結核性腦膜炎如何治療？

治療原則為早期和徹底治療（不間斷治療和長期治療）。目前對結核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）、利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

1、一般療法

必須嚴格執行下列各項措施：

（1）切斷與開放性結核病人的接觸。

（2）嚴格臥床休息，營養必須豐富。

（3）細心護理：改變患兒體位，細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預防皮膚褥瘡；耐心喂養，保證入量；昏迷患兒應用鼻飼法。

（4）最好能住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應加強隨訪及督促堅持治療。

2、抗結核藥物療法

治療原則為早期和徹底治療（不間斷治療和長期治療）。

目前對結核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）、利福平（RFP）和吡嗪酰胺（PZA）合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

一線抗結核藥物三聯或四聯療法：

（1）異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

（2）異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。

SM：20～30mg/（kg·d），每天肌注1次，最大量不超過每天750mg。1～2個月后根據病情改為隔天1次，1～2個月；鏈霉素可導致聽力及前庭功能損害，一般肌內注射不超過2個月。總療程3個月左右。

INH：10～20mg/（kg·d），一次頓服，最大量不超過每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時，為防止出現多發性周圍神經病等毒副作用應給予維生素B6。

利福平：10～15mg/（kg·d），最大量不超過每天450mg，療程6～9個月，必要時1年。

吡嗪酰胺：20～30mg/（kg·d），口服，每天最大量不超過1.5g，療程3～6個月。

乙硫異煙胺：10～15mg（kg·d），每天最大量不超過500mg，療程6個月，一般為代替RFP或PZA用。

二線抗結核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/（kg·d），兒童15mg/（kg·d），可據情更替上述抗結核物。

鞘內注射抗結核藥物問題：自INH廣泛應用后，鞘注療法已較少采用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2～4周為1療程。

3、激素療法

治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。皮質類固醇激素適用于較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生，故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合并結核瘤時，激素的效果即不顯著。

激素劑量要適中，強的松（prednisone）或強的松龍（prednisolone）1.5～2mg/（kg·d），最大量不超過45mg/d;地塞米松（dexamethasone）比強的松強5倍，故劑量為其1/5；氫化可的松（hydrocortisone）在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/（kg·d）；于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質激素（ACTH）為每天12.5～25U肌內注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據病情在2～3個月內減完。

在已有腦脊液循環梗阻或有發生梗阻趨勢之患兒，可鞘內注射激素，但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。

晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術。藥物治療一般需時9～12個月，直至CSF檢查結果完全正常才能認為臨床治愈，此后仍可繼續口服異煙肼數月以防復發。對藥物治療反應良好或屬輕癥患者，療程時間可減至6個月，對重癥或有抗藥性的患者，療程延長至18～24個月。

4、對顱內壓增高者應用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。

腦積水的治療在小兒結腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經CT檢查、側腦室穿刺及引流證實。北京兒童醫院病理證實的85例結腦合并腦積水中，13%病程短于2周。根據我們400余例側腦室穿刺及引流的經驗認識到及早控制腦積水非常重要。

對腦積水的治療除常規使用激素外，可采取以下措施：

（1）側腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續引流時間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達50～200ml。引流時應注意固定好側腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發感染。對慢性進行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問題。

（2）高滲液的應用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1～1.5g/（kg·次），于30min內快速靜脈注入，必要時可2～3次/d。此外，亦可應用50%甘油糖漿口服，1～1.5g/（kg·次），1天可服3～4次，但效果較差。

（3）醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/（kg·d），分2～3次口服，療程宜長，可數周至半年。配合側腦室引流或高滲液靜點治療之前后應用，以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見，但要引起注意。

（4）分流手術：如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應用側腦室引流只起到對癥治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達10余年。

5、中醫療法

祖國醫學認為本癥久病重病后，熱邪稽留、真陰耗損引起脾胃氣虛，導致肝風內動、驚癇抽搐，治宜培補脾胃，滋陰平肝為主。可用加味四君子湯或六君子湯，有熱加葛根、柴胡、黃芩、黃連等；有抽搐時加用鎮驚藥物如天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、膽星或蟬蛻等。晚期腦膜炎著重補脾滋陰、扶陽救逆，可用六君子湯加附子、肉桂。有腦積水時可用六味地黃丸加減。后遺癥可采用針灸療法。根據癱瘓及不同神經癥狀采用不同穴位。

6、對癥治療

高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ號或其他鎮靜藥。為了改善神經系統代謝過程可用谷氨酸、復合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養不良小兒或恢復極慢者可行小量（25～50ml）多次輸血。有多動者可加用安坦2mg，2～3次/d，有肢體障礙，失語時，說明腦實質有病變，其中大部分為腦血管病變，早期應用血管擴張藥物似有一定幫助。

7、隨訪觀察

患兒在抗結核藥物治療結束后，必須密切隨訪觀察。復發病例全部發生在停藥后4年內，絕大多數在2～3年內。因此建議停藥后隨訪觀察至少3年，最好5年。凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結束后2年無復發者，可認為治愈，但仍應繼續觀察，直到停止治療后5年。