胃癌治療：從治療走向健康普及

　　胃癌是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要惡性腫瘤之一。據(jù)Globocan2008公布的全球發(fā)病數(shù)據(jù)顯示，2008年胃癌全球發(fā)病人數(shù)為99萬人，男性64萬人，女性35萬人。胃癌死亡人數(shù)為74萬人，男性46萬人，女性27萬人。在中國，每年約有17萬人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡數(shù)的40%，胃癌已經(jīng)成為威脅國人健康最為嚴(yán)重的疾病之一。6月23日―24日，由中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會主辦、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院承辦的第七屆全國胃癌學(xué)術(shù)會議，以“規(guī)范、整合、轉(zhuǎn)化”為主題，重新梳理了我國胃癌診治發(fā)展的歷程，以解讀胃癌診療規(guī)范，研討全國性信息化平臺建設(shè)，促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進步為宗旨，力在全面推動我國胃癌專業(yè)診治研究事業(yè)的繁榮和發(fā)展。

　　D2手術(shù)成胃癌治療金標(biāo)準(zhǔn)

　　胃癌根治術(shù)是目前主要采用的胃癌治療手段和方法，其目的是徹底切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，從而提高生存率。從最早的記載，公元前1600年古埃及手術(shù)治療胃癌伊始，到1881年Billroth 首例胃切除成功，到20世紀(jì)50年代，胃癌外科治療只限于胃的大面積切除，到1960年，日本學(xué)者開創(chuàng)了D2淋巴結(jié)清掃為代表的胃癌根治術(shù)，胃癌的5年生存率已經(jīng)逐漸獲得提高。

　　外科治療是胃癌治療的主要手段，根據(jù)其時代特點，大致可分為探索階段、隨意治療階段、擴大切除階段、規(guī)范治療階段、合理治療階段及個體化治療等6個階段。此次大會主席、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚教授在會議主旨發(fā)言中指出，這一手術(shù)已經(jīng)從簡單地切除胃，轉(zhuǎn)化為對于胃功能區(qū)及周邊淋巴的清掃。根據(jù)英國近年來的經(jīng)驗，由于D2根治術(shù)的使用，胃癌患者術(shù)后5年生存率從15%提高到41%。目前，D2作為進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，已得到東西方學(xué)者的普遍公認，季加孚說，“D2已經(jīng)成為胃癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。”

　　療效如何獲得評價

　　胃癌治療后進行療效評價，是臨床醫(yī)師決定病人是否繼續(xù)治療或研究者決定研究項目是否值得繼續(xù)進行的重要依據(jù)。

　　在其《規(guī)范?整合?轉(zhuǎn)化》的主題發(fā)言中，季加孚講到，針對實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)的研究距今已有52年歷史，1960年美國國家癌癥中心的Zubrod等人通過比較氮芥與噻替哌的療效，首次提出了癌癥化療療效評價標(biāo)準(zhǔn)的概念和方法，即以二維測量法計算腫瘤面積，通過對比患者治療前后腫瘤面積和臨床表現(xiàn)變化，作為判斷有無療效依據(jù)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。如果治療后腫瘤總面積縮小，同時沒有任何一個腫瘤增大及新的腫瘤病灶出現(xiàn)，可判定為緩解；此外，如果進行判定的醫(yī)師組綜合考慮患者主觀癥狀，改善及藥物副作用后認為對患者有益，也可判定為緩解。

　　但是，二維檢驗的誤差仍然存在。盡管CT和核磁共振等先進影像學(xué)診斷設(shè)備在臨床中的應(yīng)用已漸成為常規(guī)，但如何應(yīng)用三維測量手段進行療效評價的標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，也使判斷誤差等問題顯得更加突出。因此，近年來，一維測量法的療效判定結(jié)果較二維測量法更準(zhǔn)確且重復(fù)性更好，一維測量法被確認為目前判斷療效的主要尺度。

　　胃癌治療的個體化目標(biāo)追求

　　胃癌新輔助化療是一種最近興起的具有個性化特征的治療方法。季加孚在2012年第5期《臨床腫瘤學(xué)論壇》中曾經(jīng)談到，胃癌新輔助化療在惡性腫瘤局部治療（手術(shù)或放療）前給予全身性化療，又稱前化療，目的在于使進展期胃癌病變縮小，減少腫瘤以及所屬淋巴結(jié)對周圍臟器的侵犯，為提高下一步的根治性手術(shù)切除等，改善患者預(yù)后效果奠定良好的基礎(chǔ)，有積極的作用。

　　結(jié)合臨床實踐，季加孚指出，對胃癌化療個體化目標(biāo)的追求，是促生胃癌領(lǐng)域開展新輔助化療的原因之一。新的輔助化療在理論上有幾方面優(yōu)勢，與單純手術(shù)相比，提高了患者化療的耐受性；使腫瘤面積縮小、分期降低，可提高手術(shù)的根治性切除率；為可測病灶的存在提供了活體藥敏檢測的依據(jù)；使術(shù)前可能存在的微轉(zhuǎn)移灶得到早期治療；可篩選化療過程中病情進展的患者，以避免不必要的手術(shù)。但同時風(fēng)險也一樣不可忽視，如化療期病情出現(xiàn)進展，不良反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)延遲，以及增加了圍手術(shù)期的潛在風(fēng)險。

　　可切除的局部導(dǎo)致了胃癌獲得根治性切除較為困難，因此成為胃癌新輔助化療的主要適宜人群。季加孚為此提出，在準(zhǔn)確評估治療前風(fēng)險的基礎(chǔ)上，選擇最有可能從新輔助化療中獲益的患者以及在術(shù)前有限的時間內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)有高效低毒的新型藥物來進一步提高輔助化療的療效，將是今后胃癌研究的主要方向。

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　　轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究應(yīng)運而生

　　數(shù)據(jù)顯示，從1971年至今美國用于腫瘤預(yù)防方面的研究經(jīng)費多達2000多億美元，發(fā)表了156萬篇與腫瘤相關(guān)的研究論文，但并沒有從根本上提高腫瘤防治的效果。

　　面對癌癥研究的停滯不前，基礎(chǔ)研究與臨床研究之間的固有屏障一直存在，必須打破才能將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床上治療癌癥的新技術(shù)、新方法，使癌癥研究獲得實實在在的成效。比如，ToGA試驗就體現(xiàn)了胃癌靶向藥物的優(yōu)化選擇，同時也開創(chuàng)了胃癌個體化靶向治療的新時代。

　　“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)帶給我們的并不只是新型的藥物，也不僅僅是藥物研發(fā)模式的轉(zhuǎn)變，而是推動醫(yī)學(xué)理念向基于分子分型的個體化治療轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵推力。”季加孚說，“一種尺度適合所有人的醫(yī)療時代已經(jīng)過去。未來"分子醫(yī)學(xué)"的目標(biāo)是基于患者的遺傳、分子生物學(xué)特征和疾病特征進行分子分型，并以此為基礎(chǔ)選擇并實施個體化的治療，實現(xiàn)有效的、最佳的、經(jīng)濟的和最小毒副作用的腫瘤治療目的。”

　　與會學(xué)者一致認為，需要建立一支同心同德的產(chǎn)學(xué)研團隊，加上政府政策的積極配合，才能有效促使產(chǎn)學(xué)研有機結(jié)合，實現(xiàn)自主創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)化和最終的臨床應(yīng)用，更好地體現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和本質(zhì)。

　　從專業(yè)治療轉(zhuǎn)向健康教育

　　據(jù)美國癌癥協(xié)會的報道，美國在2008年用于腫瘤防治上的費用達到了驚人的8950億美元。可以說，近年來腫瘤的治療取得了相當(dāng)大的進展，但人類健康卻并沒有從這些進步中獲得最大的收益。

　　腫瘤是一種系統(tǒng)性和全身性疾病，必須對多個細胞傳導(dǎo)通路進行較全面的阻斷才能取得好的效果，找出準(zhǔn)確分子標(biāo)志物進行藥物選擇的同時還要考慮到患者的免疫狀態(tài)、心理狀態(tài)、內(nèi)分泌等機體因素。在此次大會上獲得了中國胃癌醫(yī)學(xué)研究發(fā)展終生成就獎的老科學(xué)家陳俊青感言道，“我國胃癌的治療方法目前已經(jīng)是世界最先進的了，但控制發(fā)生率最為關(guān)鍵的是要早發(fā)現(xiàn)、早治療。防治胃癌的疫苗研發(fā)，將成為未來有效的阻控手段”。

　　“更為關(guān)鍵的還是要從專業(yè)治療轉(zhuǎn)向?qū)】等巳旱钠占敖逃保炯渔诘脑挻砹嗽S多醫(yī)師及研究人員的心聲。他說，“對于腫瘤最好的防治應(yīng)該來自于健康人群的自我認識和自我防護，這將成為未來胃癌治療防治工作的重點之一”。