創新靶向藥醫保報銷落地 患者帶瘤長期生存將不再“昂貴”

自11月30日起，廣東省開始執行新調整的國家醫保藥品目錄，新納入17種臨床抗癌藥物，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區市場價格，平均低36%。

藥費從數萬元到數百元 有基因突變的患者更幸運

“此次新調整的國家醫保藥品目錄，對抗癌藥物的支持力度很大，對患者來說無疑是個好消息。以前針對晚期非小細胞肺癌EGFR基因突變患者只有第一代靶向藥納入醫保，而此次調整新納入第二代和第三代靶向藥物，包括針對不同靶點的阿法替尼、安羅替尼、奧希替尼、克唑替尼、塞瑞替尼等藥物。此外，此次政策還明確了以上藥物不列入藥占比，這樣下來，不僅僅藥物的選擇面廣了，醫生為晚期肺癌患者制定治療方案時，不管是從醫院層面，或者患者層面，都不必太過擔心經濟方面因素。”廣東省人民醫院終身主任吳一龍教授指出。

吳一龍教授指出，新增加的這些創新藥物各有其獨特臨床價值，比如首個上市的第二代靶向藥物阿法替尼，相比一代靶向藥，對EGFR常見突變和非經典突變同樣顯示出更好的療效。此外，最新發布的研究結果提示，先用第二代、耐藥后再用第三代的治療順序可讓肺癌患者獲得更長生存時間。據悉，阿法替尼此次納入國家醫保藥品目錄后，醫保覆蓋的患者，每月自費費用從過去的近萬元，下降到了900多元/月，這大大降低了患者的醫療經濟負擔。

靶向藥物讓患者帶瘤長期更好地生存

肺癌是世界上最常見的癌癥，在過去，晚期肺癌患者的選擇通常只有化療或者局部放療，患者的平均總生存期只有8-10個月。吳一龍教授指出，近10年來，靶向藥物的問世，顯著延長了晚期非小細胞肺癌患者的平均生存期，而且由于靶向藥的副作用較低，患者不僅僅活得更長，而且還活得更好，甚至部分患者能夠實現帶瘤長期生存。“臨床上，晚期肺癌患者帶瘤生存超過10年及以上的例子并不少見，希望患者能更有信心。隨著更多的藥物的研發，將肺癌‘轉變’為‘慢性病’來長期控制的目標可期。”吳一龍教授強調。

然而并非人人都適合靶向治療，需存在肺癌驅動基因突變的患者才適合靶向治療。

中國晚期肺癌患者三種最常見的基因突變類型有靶向藥物，其中EGFR突變占48.4%，還有ALK融合和ROS1融合。“EGFR突變陽性的肺癌患者在亞洲人群中更常見，其中，女性和從不吸煙者人群中EGFR突變率較高，分別為61.1%，和60.7%。他們是適合使用靶向治療的患者，治療效果也比較好。此外，現在中國醫保內針對EGFR突變的靶向藥選擇范圍很廣，一代藥、二代藥可以用于大多數EGFR基因突變陽性患者的初始治療。”吳一龍教授說。

“先二代，再三代” 讓患者獲得更長的生存時間

肺癌靶向藥第一、二、三代接踵而至，針對EGFR基因突變陽性的晚期非小細胞肺癌患者，選擇治療方案時到底該怎樣考慮。CSCO指南推薦EGFR突變陽性患者治療的基本策略，一線治療推薦一代或二代TKI，包括有一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼以及二代的阿法替尼。二線耐藥后根據疾病進展情況再選擇不同的藥物。吳一龍教授指出，“第一代靶向藥與靶點結合是可逆的，第二代的結合是不可逆的，理論上對腫瘤細胞生長的抑制力更強。其次，第一代靶向藥僅作用一個靶點，第二代作用的靶點比第一代更多，因此第二代靶向藥對EGFR常見突變患者療效更好，同時對EGFR非經典突變的療效也顯著優于一代。第三代靶向藥與靶點結合也是不可逆的，主要針對的是一代或者二代耐藥之后發生T790M突變的患者。靶向藥物的不良反應相比化療都輕微可控，其中第二代靶向藥的副作用較第一代重些，表現為皮疹、腹瀉等，這些副作用可以通過調整劑量等方式得到減輕并不影響療效。副作用最輕的是第三代藥泰瑞沙。”

吳一龍教授指出，“先二代，再三代”，是目前合理的肺癌靶向藥治療策略之一。針對EGFR基因突變的晚期肺癌患者，初始治療選擇第二代靶向藥，一旦發生耐藥后仍有選擇第三代靶向藥的機會。而且，最新真實世界研究數據證實，EGFR突變的晚期肺癌患者將第二代靶向藥作為初始治療，耐藥后出現T790M突變的患者再接受第三代靶向藥后續治療，可獲得更長的生存時間。該研究中納入的亞洲患者持續治療時間接近4年。

“由于每個病人的病情不同，對于藥物的使用，患者和家屬仍然必須聽從專業醫生的建議。”吳一龍教授強調。

注意三手煙 建議肺癌高危人群要早期篩查

隨著人們對肺癌的重視，以及早期篩查的普及，肺癌早期發現早期治療的機率將會逐漸增加。吳一龍教授指出，肺癌重在預防，除了盡量避免吸煙、二手煙等致癌因素，帶有煙味的物件或者環境帶來的“三手煙”潛在的健康隱患也不容忽視。他建議，有肺癌家族史與吸煙習慣的高危人群行低劑量CT檢查定期篩查。

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