中期食管癌放療

【適應(yīng)證】

1。根治性放射治療

全身狀況中等，能進(jìn)半流質(zhì)或順利進(jìn)流質(zhì)飲食，無鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無氣管侵犯、無聲帶麻痹，病灶長度10cm、無穿孔前X線征象、無顯著胸背痛、無內(nèi)科禁忌證者，以及食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或術(shù)后殘端有腫瘤殘存者均可行根治性放射治療。

2。姑息性放射治療

全身狀況較好，但局部病灶廣泛，長度10cm，有食管旁或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有聲帶麻痹，有氣管受侵或壓迫但未穿透氣管者；有明顯胸背部沉重、疼痛感但無穿孔前癥狀體征者；有鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或膈下胃左血管區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為緩解食管梗阻，改善進(jìn)食困難，減輕痛苦，提高生存質(zhì)量并延長生存期，可進(jìn)行姑息性放射治療。

姑息性和根治性放射治療之間，除非已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重并發(fā)癥以及全身衰竭者，二者并無絕對(duì)界限。對(duì)開始計(jì)劃姑息放療者，根據(jù)病灶消退情況和患者耐受能力，療效顯著者應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，盡可能給予足量放療，爭取達(dá)到根治目的。對(duì)于起初計(jì)劃給根治放療者，療中出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重并發(fā)癥及全身衰竭明顯者，可中斷治療或改為姑息放射治療。對(duì)于那些出現(xiàn)食管癌穿孔前X線征象的患者，經(jīng)過減少單次照射劑量，適當(dāng)延長療程也可進(jìn)行放療。縱隔增寬，邊緣模糊，肺野透亮區(qū)域低，臨床表現(xiàn)體溫升高，脈搏增快，胸背痛，為食管穿孔征兆，實(shí)際上已有微小穿孔。一旦證實(shí)，應(yīng)中斷放療，并采取相應(yīng)治療措施。放療中出現(xiàn)食管穿孔， 瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵，放療后病灶退縮所致，并非超量放射損傷。對(duì)明顯外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，放療分割速度應(yīng)適當(dāng)放慢。

【禁忌證】

食管癌放射治療的絕對(duì)禁忌證很少。如明顯惡液質(zhì)、已有食管瘺，已有縱隔炎或縱隔膿腫，食管有大量出血，可考慮列入禁忌證。

【操作方法及程序】

食管癌的淋巴引流缺乏明顯的節(jié)段性，其引流方向主要是向上、向下。食管的上23主要是向上，下13是向下。如胸上段食管癌，上縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)50～80%。 食管放射治療分為體外照射和腔內(nèi)照射，體外照射為目前食管癌放射治療最常用照射方法。

1。體外照射

（1）放射源：選擇放射源應(yīng)以4～18MV-X線或60鈷治療機(jī)均可，對(duì)頸段食管癌前野也可加用電子束照射。

（2）照射范圍：根據(jù)食管影像學(xué)表現(xiàn)，首先確定靶區(qū)（一般在模擬機(jī)下透視定位，若尚未配備模擬機(jī)的單位，可選用其他方法），射野上下兩端要超出病變3～5cm，照射野寬度根據(jù)食管軟組織陰影或CT掃描食管外侵程度而定，一般前野寬度6～8cm，后斜野寬度5～7cm，有條件的單位，可做治療計(jì)劃并透視定位以保證脊髓受量不超過其脊髓耐受劑量（5000cGy25次5周）。

（3）照射野數(shù)：根據(jù)治療計(jì)劃設(shè)定照射野的大小、數(shù)目、各野的權(quán)重，力求腫瘤受到均勻照射，并最大限度保護(hù)周圍正常組織。一般以三野照射為宜，即前一垂直野，后背兩斜野避開脊髓。

（4）常規(guī)分割方式和照射劑量：根治性放射治療腫瘤劑量為6000～7000cGy30～38次6～7.5周，姑息 性放射治療劑量一般為5000～5500cGy25～30次5～6周。每次180c～200cGy，每日一次，每周5次，此為常規(guī)分割方式。

（5）非常規(guī)分割方式：目前一般采用先常規(guī)照射至腫瘤劑量3000～4200cGy15～23次3～5周，具體操作為每次180c～200cGy，每日一次，每周五次，然后給予后程加速超分割放射治療，具體操作為每次150cGy，每日兩次，兩次之間間隔至少6小時(shí)，每周10次，劑量為3000cGy。總劑量為6000～7000cGy。高齡、全身狀況差、晚期病例亦可延用此種方式。此外，還有連續(xù)超分割、連續(xù)加速超分割等多種非常規(guī)分割方式。

2。食管癌腔內(nèi)照射，腔內(nèi)照射特點(diǎn)是放射源表面劑量高，隨著深度增加劑量急劇下降，劑量分布很不均勻，此治療方式主要用于足量外照射后有病灶殘留病灶者，或外照射后近期內(nèi)局部復(fù)發(fā)者及進(jìn)食困難，為緩解明顯進(jìn)食梗阻而行姑息放療，腔內(nèi)照射不能代替外照射作為食管癌標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療，它只能是外照射的輔助和補(bǔ)充。參考點(diǎn)一般設(shè)在距源中心10mm處（8～12 mm），腔內(nèi)照射的總劑量為參考點(diǎn)處以不超過1500cGy為好，可分2～3次，每次400～700cGy。

3。三維立體適形放射治療食管癌，是否能提高食管癌的生存率，尚無報(bào)道，目前國內(nèi)外均在試行。根據(jù)CT掃描勾畫腫瘤靶區(qū)，進(jìn)行三維圖像重建，給予精確計(jì)劃設(shè)計(jì)，采用共面多野或非共面多野照射，此種照射方式的分割劑量及總劑量，照射總療程時(shí)間，對(duì)脊髓耐受量控制程度等，兩肺的保護(hù)價(jià)值，目前正在研究中結(jié)論尚不清楚。采用此種技術(shù)，腫瘤靶區(qū)的勾畫顯得更為重要，原則上以常規(guī)分割、常用的超分割方式為好，盡量少用單次超大劑量的大分割方式。此種技術(shù)也可以作為常規(guī)放療技術(shù)后期的補(bǔ)充照射。

【注意事項(xiàng)】

1。食管癌放射治療療效：

影響食管癌放射治療療效的因素很多，腫瘤侵犯食管壁的深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的。其他因素可有：患者的一般情況、年齡、原發(fā)部位、X線病理分型、有無貧血，治療結(jié)束時(shí)X線表現(xiàn)、腫瘤本身對(duì)放療的敏感性以及放射總劑量等。進(jìn)行放射治療的食管癌患者大多為估計(jì)手術(shù)無法切除，有手術(shù)禁忌證或患者拒絕手術(shù)者，放療時(shí)病灶5cm者占95%以上。對(duì)于中晚期食管癌放射治療效果也較差，5年生存率一般為5%～10%，采用后程加速超分割放射治療，多數(shù)報(bào)道5年生存率可達(dá)到30%。中、早期食管癌，尤其頸段和胸上段食管癌也可首選放射治療。

2。放射反應(yīng)、并發(fā)癥和后遺癥

（1）放射性食管炎：一般在放療劑量達(dá)2000cGy以后，可出現(xiàn)下咽困難，下咽疼痛和胸后疼痛。

（2）放射性氣管炎：氣管受照射劑量達(dá)2000cGy以后，即可出現(xiàn)氣管炎性反應(yīng)，產(chǎn)生咳嗽，多為干咳無痰，氣管受量7000cGy30～35次8周，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，氣管狹窄，多在療后4～6個(gè)月以后發(fā)生。

（3）食管穿孔、食管瘺及大出血：因腫瘤外侵，侵及周圍器官或血管，放療中或放療后腫瘤退縮明顯，而出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥如穿孔、出血、食管瘺是難以完全避免的，這并非放療劑量超量所致，食管大出血絕大多數(shù)為突發(fā)性和致死性的。

（4）放射性肋骨損傷：因后斜野照射時(shí)射野內(nèi)包括肋骨，骨吸收放射線可引起療后出現(xiàn)放射性肋骨骨折，多數(shù)為幾根肋骨同時(shí)或不同時(shí)骨折，與個(gè)體敏感性有關(guān)。

（5）放射性肺炎：放療技術(shù)改進(jìn)，放射性肺炎已明顯減少，但近幾年放化療同期或序貫應(yīng)用，使放射性肺炎發(fā)生率由單純放射治療的4.3%增加到12.6%，多數(shù)發(fā)生在療后3～6個(gè)月內(nèi)。放射性肺炎多數(shù)無明顯臨床癥狀，隨著CT的日益普及，無癥狀的放射性肺炎和后期的肺纖維化的檢出率將會(huì)明顯上升。

（6）放射性脊髓炎：模擬機(jī)下定位，能夠清楚地避開脊髓，放射性脊髓炎發(fā)生率為0.8%～3.5%，應(yīng)嚴(yán)格控制脊髓受量在耐受劑量范圍內(nèi)5000cGy25次5周。個(gè)體放射敏感性高者，脊髓劑量3000cGy15次3周，也可能發(fā)生放射性脊髓炎。

（7）放射性食管狹窄：放療后腫瘤病灶消失，但因局部纖維化、瘢痕形成，在原病變處及照射野內(nèi)形成食管管腔狹窄，管壁僵硬，從而影響進(jìn)食水，放射性食管狹窄的發(fā)生往往與放療前食管癌浸潤程度有關(guān)，再程放療和腔內(nèi)放療將會(huì)增加放射性食管狹窄的發(fā)生率。