腫瘤病放化療報(bào)銷比例提高

2012年，珠海印發(fā)了《市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種認(rèn)定及退出標(biāo)準(zhǔn)的通知》，規(guī)范了門診特定病種的認(rèn)定及退出管理，滿足參保人的門診就醫(yī)需求。但近兩年在政策執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)存在兩大問題：其一是引導(dǎo)參保人在門診進(jìn)行放化療治療政策的吸引力不夠，一些可在門診治療的患者依然堅(jiān)持住院；二是門診特定病種定點(diǎn)到零售藥店存在用藥安全隱患，零售藥店對(duì)腫瘤等高額費(fèi)用病種用藥存在不規(guī)范、不合理及濫用藥物造成基金浪費(fèi)等現(xiàn)象。因此，近期市人社局廣泛收集意見后，決定對(duì)門診特定病種政策進(jìn)行調(diào)整，主要針對(duì)腫瘤病種待遇。

其介紹，從門診特定病種的就醫(yī)人數(shù)和治療費(fèi)用看，惡性腫瘤病種排名第三位，全市有大約7800名惡性腫瘤患者，其中有4300人處于高額費(fèi)用區(qū)。政策調(diào)整后，這部分患者將能夠享受更多的醫(yī)療費(fèi)用保障。

腫瘤病種待遇享受年限更公平 按實(shí)際年限計(jì)算 不再以社保年度結(jié)算

原醫(yī)保政策規(guī)定，腫瘤病種屬高額費(fèi)用病種，自確診之日起第3個(gè)社保年度結(jié)束后退出，退出后再繼續(xù)按中額雙病種待遇享受5個(gè)社保年度。總共8年的待遇期較好地解決了腫瘤病種人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。但由于在同一個(gè)社保年度的不同時(shí)間點(diǎn)確診腫瘤病種的參保人，其退出均為同一時(shí)間點(diǎn)，存在待遇享受時(shí)間不一致問題。為讓每位腫瘤病種患者更公平地享受病種待遇，《通知》規(guī)定，對(duì)腫瘤病種待遇年限按其實(shí)際年限計(jì)算，不再與社保年度結(jié)束掛鉤。

舉例：按以前的結(jié)算辦法，若病人甲在2010年6月確診患腫瘤疾病，那么從2012年7月1日開始則不能享受高額費(fèi)用病種待遇，而轉(zhuǎn)為享受中額雙病種待遇；但病人乙若是2010年7月份確診腫瘤疾病，那么他從2013年7月1日開始不能享受高額費(fèi)用病種待遇，病人確診時(shí)間相差不過1個(gè)月，但享受高額費(fèi)用病種待遇的時(shí)間卻相差1年。改為按實(shí)際年限計(jì)算后，更為公平。

腫瘤病種放化療費(fèi)用報(bào)銷比例提高 按住院比例報(bào)銷 不再以門診比例報(bào)銷

原醫(yī)保政策規(guī)定，參保人患腫瘤疾病在醫(yī)院門診發(fā)生的腫瘤放、化療費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)后計(jì)入發(fā)生費(fèi)用時(shí)該社保年度住院累計(jì)核準(zhǔn)費(fèi)用，不占用每年1.5萬元的腫瘤病種門診報(bào)銷額度，報(bào)銷比例則按相應(yīng)險(xiǎn)種的門診特定病種支付比例執(zhí)行。這一規(guī)定雖然對(duì)減輕參保人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)起了很大作用，但由于門診報(bào)銷比例（55%—85%）較住院報(bào)銷比例（75%—94%）相對(duì)低，部分原本可以在門診治療的患者卻仍然選擇住院治療，影響了政策執(zhí)行效果。

為引導(dǎo)參保人留在門診進(jìn)行放化療，《通知》提高了腫瘤病種的門診放、化療報(bào)銷比例。規(guī)定職工醫(yī)保門診放療及化療抗腫瘤藥品費(fèi)用納入住院額度累計(jì)，其報(bào)銷比例改為按住院比例（90%—94%）執(zhí)行，居民醫(yī)保、未成年人醫(yī)保由原來的65%、60%，分別提高至75%、75%-90%，提高10-30個(gè)百分點(diǎn)。記者了解到，目前全市放化療費(fèi)用的報(bào)銷總額約每年2000萬元，調(diào)整后職工醫(yī)保的門診放化療報(bào)銷水平將在全省排名前列。

職工醫(yī)保高額費(fèi)用病種限定就醫(yī)機(jī)構(gòu) 改為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

不再在定點(diǎn)藥店結(jié)算 原醫(yī)保政策規(guī)定，認(rèn)定為高額費(fèi)用病種（包括惡性腫瘤、肝腎移植等8個(gè)病種）的職工醫(yī)保參保人，可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店、門診范圍內(nèi)選1-3家作為其門診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。然而，高額費(fèi)用病種是專科性較強(qiáng)的疾病，其治療及用藥都需要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，而零售藥店并未配備專科醫(yī)生。基于合理用藥及用藥安全考慮，《通知》規(guī)定，職工醫(yī)保參保人認(rèn)定高額費(fèi)用病種的，其病種就醫(yī)機(jī)構(gòu)只能限定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能選擇定點(diǎn)零售藥店。

了解到，目前居民醫(yī)保參保人高額費(fèi)用病種均在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，因此不存在重新選擇的問題。職工醫(yī)保參保人中有在《通知》發(fā)文前認(rèn)定高額費(fèi)用病種并已選定點(diǎn)零售藥店作為病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)的，需及時(shí)調(diào)整為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市人社局表示，參保人只需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理即可。

門診特定病種待遇 申請(qǐng)時(shí)效為24個(gè)月

《通知》規(guī)定，參保人自門診特定病種費(fèi)用發(fā)生之日起，超過24個(gè)月來申請(qǐng)待遇的，該部分費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病種費(fèi)用的參保人，發(fā)生費(fèi)用后應(yīng)在24個(gè)月內(nèi)到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心申請(qǐng)待遇，以免錯(cuò)過報(bào)銷時(shí)效。市人社局提醒，若患者有2013年1月1日之前的醫(yī)療單據(jù)，最好在2015年1月1日前申請(qǐng)辦理。