乳腺癌放療

放射治療在乳腺癌的治療中有重要作用，近年來也有了很大進展。現僅從放射治療在各期乳腺癌治療中的進展簡述如下。

一、 早期乳腺癌放射治療的進展：

目前，早期乳腺癌行保留乳房的功能保全性手術和放射治療的綜合療法已成為常規的治療方法之一。國內，從八十年代開始也逐漸開展了這方面的臨床研究。國內在這方面的工作還剛剛起步，今后還應進一步推廣，積累更多的病例，進一步證實其療效。

早期乳腺癌功能保全性手術和放射治療的綜合治療已相當成熟，但隨著臨床經驗的積累和發展使得這一療法更加完美。總的來說其發展方向主要有兩個方面：一是適用范圍進一步擴大，從近年來的報告看有從早期乳腺癌向局部晚期乳腺癌擴展的趨勢；二是治療方法或技術更加精煉，更加安全有效，使治療引起的副作用降至最低程度。

在乳腺癌功能保全性手術開展的早期對乳腺原發灶的大小有嚴格的規定，大多數學者都把適應癥限定在<3cm的腫瘤。以后，則把病例的選擇標準轉移至乳腺腫塊和乳腺大小的比例上，只要兩者間的比例合適，腫塊切除術后乳腺的外形沒有明顯的變形時，4-5cm腫瘤也可做乳腺功能保全性手術和放療的綜合治療。近年來則有學者報告即使原發灶>5cm的病人也有可能做乳腺功能保全性手術。touboul等報告對147例原發灶>3cm的ii期病人或局部晚期非炎性乳腺癌患者在誘導化療及術前放療后做乳腺功能保全性手術的結果。治療方法：4周期化療（阿霉素、長春新堿、環磷酰胺和氟脲嘧啶）-術前放療（乳腺及淋巴引流區45gy）-第五周期化療，然后依據腫瘤的特點及對上述治療的反應采用三種不同的局部治療方法：1、 腫瘤反應不明顯者作改良根治術；2、腫瘤縮小，病灶≤3cm者作乳腺功能保全性手術，術后對原發病灶區加量照射；3、經上述治療后達完全緩解者則作單純放療，對原發病灶區加量照射。這三組病例在局部治療后再做第六周期化療及輔助性化療。10年局部和區域復發率低；單獨放療組為20%；乳腺功能保全手術加放療組為23%；改良根治術組為6%。這三組的差異無統計學意義（p=0.85）。全組10年總生存率為66%，與局部治療方法無關。由此可見>3cm的ii期乳腺癌或部分局部晚期乳腺癌在誘導化療和術前放療后有可能行乳腺功能保全性手術。近年來rodier等也有類似的報道。sain-gaudens等則報告采用術前放療使3-7cm乳腺癌行乳腺功能保全性手術的結果。于1981-1993年間作者對311例患者作了治療，乳腺腫瘤3.5-7cm，中位數為4cm，其中142例（46%）有腋窩淋巴結腫大。所有病例均接受外照射，乳腺劑量為55gy（50-64gy）/5.5周。放療后所有病人均作了腫塊擴大切除，140例（45%）還作了腋窩解剖。140例作了輔助性化療或內分泌治療。這種綜合治療方法可以作為乳腺大腫瘤患者作乳腺功能性保全手術的一種治療方法。

腋窩淋巴結轉移≥4個的病人是否能做乳腺功能保全性手術？

metha等報告yale univ。 school of medicine一組1040例乳腺癌行功能保全性手術和放療的病人中51例腋窩淋巴結轉移數在4-21個，結論是腋淋巴轉移≥4個的病人仍可做乳腺功能保全性手術、放療和輔助性化療的綜合治療。lingos等報告jcrt1976-86年間1047例t1、t2病人中腋窩淋巴結轉移為4-9個86例，≥10個者24例。10年初次失敗為乳腺局部復發的1-3（+），4-9（+），≥10（+）組依此為10%，8%，9%；區域淋巴結復發0.5，2%，0%。他們的結論與metha的相同。 

侵潤性小葉癌或含有小葉癌成分時對乳腺功能性保全手術和放療的療效是否有影響？

bornstein等報告jctr于1970-1986年間治療1536例乳癌的結果。其中，侵潤性導管癌占絕大多數為1089例（i組），侵潤性小葉癌93例（ii組）。兩種成分同時并存的混合型59例（iii組）。侵潤性小葉癌或含有侵潤性小葉癌成分的病人也適合做保留乳房的治療。

近年來也有報告侵潤性導管癌中含有小葉原位癌成分對乳腺功能保全性手術和放療的療效無影響。abner等報告jcrt1968-1986年間1625例t1、t2期乳癌病人中，在侵潤性導管癌周圍有小葉原位癌成分的占4%（43/1027），在侵潤性小葉癌中或其附近的占85%（70/82），在混合型的病人中占51%（26/51）。10年首次失敗為局部復發者在無小葉原位癌成分組為13%，有小葉原位癌成分組為12%。10年無瘤生存率前者為56%，后者為64%，均無顯著差異。moran等也有類似的報告。

導管內原位癌的乳腺功能保全性手術：導管內原位癌傳統的治療方法為乳腺單純切除術。近年來，國外不少學者用乳腺功能保全性手術療法取得了成功。fowbe等報告fox chase cancer center的結果。在1983-1992年間共治療110例。其中病灶僅表現為鈣化者占72%，鈣化+腫塊者27%，腫塊的大小范圍在0.2-5cm間，中位值0.8cm。治療方法為病灶切除術后全乳放療50gy，然后對原發灶加量10gy;不作淋巴引流區照射。隨訪 0.5-12年（中位期5.3年），乳腺復發3/110，與傳統療法的療效相當，但生存質量明顯提高。 

綜上所述，乳腺功能保全性手術療法的適應癥更加廣泛，適用范圍在不斷擴展。但在其治療方法方面卻日益精煉，國外不少學者正探索在保持療效的前提下簡化治療方法，減少因治療帶來的長期副作用，主要有下列幾方面：

1、 乳腺原發灶作了切除后，是否可不做放療的研究：

hayman等1995年報告jcrt對87例乳腺癌病人進行前瞻性研究結果。入選標準為：單中心，臨床t1侵潤性導管癌，粘液癌或管狀癌，無廣泛導管內成分，無淋巴管侵犯，切緣距病變緣至少為1cm，病理檢查腋窩無淋巴結轉移。全組87例中81例病理檢查時腫瘤大小在0.2-2.5cm間，中位值為0.9cm。14例（16%）首次失敗部位為局部復發。11例復發出現在原發病灶處或其附近，3例出現在乳腺其他部位。作者認為即使仔細選擇病人及手術治療，早期乳腺癌單做乳腺保全性手術局部復發危險性高。這一結果與以往nsabp b-0.6 ontario及uppsala隨機分組研究結果類同。放射治療仍是早期乳腺癌功能保全性手術綜合治療中一個不可缺少的組成部分。

2、 腋窩淋巴結是否一定要做解剖？

乳腺功能保全性手術時做腋窩淋巴結解剖的主要目的是了解腋窩淋巴結是否有轉移及轉移的程度，為全身性輔助化療提供依據，這對年青病人尤為重要。因此，腋窩淋巴結解剖是乳腺保全手術的一個重要組成部分。但近年來，不少學者對腋窩解剖的必要性提出疑儀，其原因為：① 由于乳腺x線攝片普查的結果，早期乳腺癌的比例逐漸增加，cady報告美國≤1cm早期乳腺癌的比例已從1979-1983年間的8%升至1989-1993年間的18%。乳腺小病灶腋窩淋巴結轉移的比例低；② 腋窩淋巴結解剖可引起很多長期副作用，如上臂水腫、感覺麻木、上肢活動及肌力的限制等；③ 目前，全身性治療的適應癥不一定要依靠腋窩淋巴結轉移情況，而越來越多地依靠原發腫瘤的特點，如腫瘤的大小、病理類型、核分級、淋巴管或血管的侵犯等；④ 在療效方面，腋窩淋巴結的放療效果與腋窩解剖相當，但副作用明顯的減輕。early breast cancer trialist\s collaborative group總結了八個隨機分組研究的結果，發現腋窩解剖與單獨放療的療效相同，兩者的死亡率無明顯差異。

近年來，chadha報告550例乳腺癌病人在腫塊切除術后，做乳腺及區域淋巴引流區放療不作腋窩解剖的結果。全組病人中，t162%，t235.8%，t33.2%乳腺病變中位數為2cm;n110%，n090%。腋窩區照射劑量：n050gy，n159gy。76%病人未做化療或內分泌治療。中位隨訪期為74月（12-246月），單獨腋窩復發率全組為3.0%，n0組為2.0%，n17%（4/57），乳腺癌特異生存率：5年93.6%，10年82%。作者認為n0病人，尤其是絕經后婦女可不作腋窩解剖而作單純放療。

3。 內乳淋巴鏈是否要照射？

內乳淋巴鏈是乳腺淋巴引流中一個重要組成部分。位于內象限或中央區的乳腺癌內乳淋鏈受侵的機會就增加，尤其是在腋窩淋巴結已有轉移的情況下，內乳淋巴鏈的轉移可達44%-59%。但文獻中有關內乳淋巴鏈的治療問題存在著明顯的分岐。內乳淋巴鏈治療的療效不肯定。內乳淋巴鏈照射具有降低化療的耐受性，因心肌梗死或心血管疾病引起的死亡率高等副作用。據此，有不少學者不主張照射內乳淋巴鏈；即使要照射，也要改進照射技術，縮小照射范圍，只照射同側第1-3肋間。

4、 早期乳腺癌保留乳腺手術后放療和化療的時間序貫問題：

放療和化療的目的是降低局部和全身的失敗率，提高總的療效。放療和化療的時間序貫有下列四種形式：

① 先放療后化療：這是傳統采用的方式，把保留乳腺手術和放療做為一個完整的局部治療來對待，把局部和區域淋巴結的控制作為治療重點優先來考慮。其缺點是全身性治療延遲有可能增加遠地轉移的危險；先放后化還可能影響化療的劑量。

② 先化后放：把控制全身轉移作為重點優先考慮，有可能降低死亡率，先化后放時化療劑量不受影響：缺點是放射治療的進行要延遲6個月或更長的時間，有可能增加局部復發率，此外還可增加放療的副作用，影響美容效果。

放療和化療結合的時間序貫還有化療-放療-化療（夾心治療）或化療、放療同時進行兩種形式，但在臨床上應用較少。目前，有關先放后化或先化后放孰優孰劣的問題尚未解決，但有人認為乳腺癌生長慢，治療期間腫瘤負荷變化不大，放療和化療的序貫不同對療效影響不大。

二、乳腺癌術后放療的進展

術后放療是乳腺癌放射治療中一個重要部分，對于其療效評價仍是一個有爭議的問題，這主要是指乳腺癌根治術后作輔助性放療能否提高長期生存率。但一致肯定的是術后放療能降低局部和區域淋巴結的復發率。在普遍應用全身性化療或內分泌治療的情況下，乳腺癌術后放療的適應癥也有所改變。乳腺癌根治術后局部和區域淋巴結復發的危險性與療前的病期有關，也和術后采用不同的治療有關。

近年來有不少作者報道對腋窩淋巴結轉移≥10個的病人采用大劑量化療和自體骨髓移植時，局部和區域淋巴結的照射對提高療效有重要作用。jabro等于1998年報告對55例腋窩淋巴結轉移n≥10個的治療結果。局部治療包括手術（改良根治術或乳腺功能保全性手術）和放療（47例做了乳腺或胸壁照射，38例做了區域淋巴結照射）。全身治療包括常規化療（38例）或大劑量化療和自體骨髓移植或外周干細胞移植（9例）。五年局部和區域復發率放療組為4/44，未作放療組為8/11；五年總的失敗率放療組為17/44，未作放療組為9/11。作者認為對腋窩淋巴結轉移n≥10個的病人，在全身化療，包括大劑量化療和自體骨髓移植后對局部和區域淋巴結做放療有重要意義，可以降低局部復發率，提高無病生存率。 目前，乳腺癌術后放療的適應癥為：

（一） 肯定的適應癥：局部-區域淋巴結復發危險性n≥30%的病人，包括n+≥4和t3。

（二） 相對適應癥：局部-區域淋巴結復發危險性在10-15%的病人，包括n+<4，t3或n+>4，t1-2。

（三） 無肯定證據，但一般認為該作的病人，包括切緣不凈、腋淋巴結轉移>3cm、腋淋巴結包膜破壞，侵潤至周圍軟組織內者。

（四） 療效不肯定，包括多原發灶、淋巴管侵犯和內象限腫瘤病人。

三、局部晚期乳腺癌的放射治療：

目前，誘導化療和局部治療（手術和/或放療）的綜合已成為局部晚期乳腺癌的主要治療方法。文獻報道誘導化療后cr率為20%，其中1/3為病理cr;pr為50-60%。誘導化療具有下列優點：1、 早期開始全身化療；2、 使不能手術病變轉變為可手術病變；3、可觀察腫瘤對所用化療方案的反應，為選用合適的化療方案提供寶貴的依據。初步結果表明不同綜合療法的局部復發率和生存率均無顯著的差異，但有趨勢表明在局部復發率方面以誘導化療+手術+放療的療效最好。

總之，局部晚期乳腺癌的治療中誘導化療有很大的作用，局部治療以放療和手術的結合為好。在手術和放療的時間安排方面傾向于做術前放療，優點是可進一步縮小手術的范圍，避免不必要的手術。

乳癌輔助放療的地位較低，其作用僅減少局部復發而并不能提高生存率。通常在腫瘤充分切除和化療結束后開始放療，沒有證據表明延緩放療對疾病的控制有什么危害。

放射治療是乳腺癌治療的主要治療選擇之一，近幾年學者們在乳腺癌放射治療方面做了許多工作，如照射靶區的選擇、劑量分割模式的探討、適形調強放療的應用、放化療順序的優化等。

一、 乳腺癌保留乳房術后放射治療

1。乳腺導管原位癌的放射治療

隨著對危險人群普查策略的推廣應用，臨床確診的乳腺癌中 dcis所占比例明顯增加。dcis的治療選擇尚不統一，目前的主要選擇方式包括乳房切除、局部腫瘤切除加放射治療和單純局部腫瘤切除。長期以來乳房切除一直是dcis治療的常規選擇，但隨著保留乳房治療作為早期浸潤性乳腺癌常規治療選擇被廣泛認可，局部腫瘤切除加放射治療的治療模式也被引用于dcis的治療。雖然沒有隨機分組對比研究的結果，但多數回顧性分析顯示局部腫瘤切除加放射治療dcis與全乳房切除治療的局部腫瘤控制率及長期生存率基本相同，如solin 等回顧性分析了來自歐洲和美國的10個研究機構接受保留乳房治療的268例dcis病例。因此，dcis的治療現多傾向于選擇局部腫瘤切除加放射治療，全乳房切除治療已逐步被放棄。放射治療可以明顯降低dcis保留乳房治療患者的局部腫瘤復發率。julien等對1010例dcis進行局部腫瘤切除加放射治療和單純局部腫瘤切除的隨機分組研究，放療組術后全乳照射50gy，單純腫瘤切除組術后不接受任何其他治療，放療組復發病例中浸潤性癌的發生率也明顯降低。fisher等對818例dcis進行前瞻性隨機分組研究，隨訪90個月，放療組明顯低于單純腫瘤切除組（p=0.007），放療組明顯低于單純腫瘤切除組（p<0.0001）。總結上述兩個隨機分組研究結果認為，保留乳腺治療可以作為dcis的一種治療模式，而且可能成為將來的主流模式。對多數選擇保留乳房治療的dcis病例，局部腫瘤切除術后放射治療是必要的，但探討不需要放療的病例所具備的臨床生物學特性似乎更為重要，如雌激素受體陽性者，三苯氧胺治療能否代替放射治療。

2.i、ii期乳腺癌保留乳房術后放射治療

保留乳房治療已經成為歐美國家i、ii期乳腺癌的標準治療選擇，而且這種治療選擇在國內也逐步被接受，有望很快成為我國早期乳腺癌標準治療選擇。雖然多數學者認為術后放療應該作為i、ii期乳腺癌患者保留乳房治療的常規選擇，但如同上述的dcis保留乳房治療，可能有一部分患者可以免去術后放療，因此，探討究竟那些患者不需要放療是目前正在努力的一個方向。schnitt等對單純保留乳房手術而不給予放射治療的可行性進行了前瞻性研究，入組病例的原發腫瘤≤2cm、切緣陰性、腋窩淋巴結陰性、無淋巴管浸潤、無廣泛的導管內成分，隨訪66個月。fodor 等對4組隨機分組研究結果進行薈萃分析發現，單純保留乳房手術而不給予放療者的局部腫瘤復發率明顯高于放療者。目前多數學者主張對所有接受保留乳房治療的i、ii期乳腺癌患者給予術后放療，但探討單純保留乳房手術治療可行性的研究還應該提倡。在i、ii 期乳腺癌保留乳房術后放療中，瘤床追加照射的取舍也存在爭議。通過文獻復習可以發現，多數隨機分組研究結果支持全乳照射后給予瘤床追加野照射。romestaing 等對1024例i、ii期乳腺癌進行了隨機分組研究，以對比瘤床追加放療對局部腫瘤控制的影響。靶區的確定是瘤床追加照射技術的關鍵，手術時術腔放置銀夾是十分重要的。

3。保留乳腺治療靶區的選擇

大量的研究已經證明，保留乳房術后放射治療的病人，其44%~85%的局部復發發生在原發腫瘤瘤床及其臨近的部位，只有0.6%~5.8%發生于乳腺內的其他部位；而對于未行術后放射治療的病人，67%~86%的局部復發發生在原發腫瘤瘤床及其臨近的部位，只有2.9%~5.0%發生于其他部位。也就是說，無論術后放射治療如否，保留乳房術后局部復發大多數發生在乳房腫瘤的瘤床及其周圍，乳腺內其他部位的局部復發僅約占3%。這促使一些學者對乳腺癌保留乳房術后病例放棄全乳放療而僅行瘤床放療，這樣可以為那些無法耐受5～7周常規放療者以保留乳房治療的機會，而且瘤床放療可以在較短的時間內給予瘤床以較高的照射劑量。baglan等對37例i、ii期乳腺癌患者進行局部腫瘤切除術后單純瘤床高劑量率192ir插植放療，每次8gy，4d給予最小劑量32gy，隨訪3年。由此可見，單純瘤床插植放療是可行的，局部腫瘤復發率和美容效果均可接受，而且可以減少或避免正常肺組織和心臟的照射劑量，但其靶區必須精確確定，而且其適應征及劑量分割有待于進一步探討。近幾年發展的單純瘤床照射技術包括術中放療、氣囊導管后裝治療和調強放療（intensity-modulated radiotherapy， imrt），它們對局部腫瘤的控制、正常組織并發癥概率（normal tissue complication probability， ntcp）的影響有待于研究結果的支持。上述部分乳房照射（partial breast irradiation， pbi）實際上是通過加速分割的方式在短時間內給與部分乳房較高劑量的照射，因此，也稱為加速部分乳房照射（accelerated partial breast irradiation， apbi）。學者們希望通過apbi的推廣應用以促進醫生和患者對保留乳腺治療方式的認可。

二、哨位淋巴結活檢與區域淋巴結照射

研究發現，乳房特定區域的淋巴引流首先到達與之相對應的特定淋巴結，即哨位淋巴結（sentinel lymph node， sln）。sln預測乳腺癌區域淋巴結轉移狀態的準確率高，對原發腫瘤較小者，sln經常是惟一受累的淋巴結，因此，對臨床檢查腋窩淋巴結陰性者，哨位淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy， slnb）有取代腋窩淋巴結清掃的傾向。這種腋窩淋巴結外科處置方式的變化為放療醫生提出了新的課題，即如何依據slnb的結果確定腋窩放射治療的取舍。對slnb陽性者，腋窩淋巴結的進一步處理策略可以有3種選擇，即腋窩淋巴結清掃、腋窩淋巴結照射或不予處置。主張腋窩淋巴結清掃的理由是：一方面，目前的乳腺癌術后放化療指征都是依據腋窩淋巴結清掃確定的；另一方面，slnb還需要不斷完善并積累更多的經驗。主張不予處置的理由是，臨床研究發現約60%的1～3個哨位淋巴結陽性者完成腋窩淋巴結清掃后并沒有發現更多的淋巴結轉移。主張腋窩淋巴結照射的理由是，腋窩照射與腋窩清掃對淋巴結復發的控制率是相同的而且放療者上臂水腫的發生率低，約40%slnb陽性者存在非哨位淋巴結的轉移。目前，主張對slnb陽性者給予進一步的腋窩淋巴結清掃者仍然占多數，放棄淋巴結清掃的可行性有待于進一步的隨機分組研究證實；但對因各種原因slnb后未行腋窩淋巴結清掃者，建議給予放射治療，因為放射治療者腋窩復發率明顯低于未行放療者。chua等報道臨床檢查區域淋巴結陰性的早期乳腺癌，腋窩清掃與單純放療對腋窩淋巴結復發的影響是相同的；但某些研究結果卻顯示接受腋窩清掃者的腋窩復發率明顯高于單純腋窩放療者。對經免疫組化檢查或rt-pcr檢查slnb陰性者，應該視同于腋窩淋巴結清掃陰性者而免于放療。

三、乳腺癌適形調強放療

適形調強放療是腫瘤精確放療的重要組成部分，它可以通過現代醫用直線加速器借助于多葉光柵和三維放射治療計劃系統實現照射野形狀的適形、高劑量區劑量分布的適形和照射靶區內劑量強度分布的均勻，可以在改善乳腺靶區內劑量均勻性的同時進一步減少肺臟和心臟的照射容積和照射劑量，并能夠實現乳腺、瘤床及區域淋巴結的一體化照射，如同時補量照射（simultaneous integrated boost，sib）等，避免了常規照射技術中可能存在的照射野交界處或靶區內的劑量冷、熱點。因此，乳腺癌適形調強放療會得到較快的推廣應用。

乳腺癌調強放療模式包括常規分割序慣調強放療、sib調強放療和象限調強放療。常規分割序慣調強放療指在全乳調強放療結束后重新規劃進行瘤床追加野的調強放療，sib調強放療是指全乳調強放療的同時實現瘤床加量調強放療，象限調強放療則放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區進行調強放療。常規分割序慣調強放療是指，劑量分割的方式始終是常規分割，而且前后都是但靶區照射，即先進行全乳房靶區的調強放療，待其結束后再進行瘤床所在象限靶區調強放療，照射劑量分割為1.8~2gy/次，5次/周。這種調強放療的優點是，相對而言出現急性或晚期乳腺放射反應的幾率可能會少，其缺點是瘤床周圍正常乳腺組織可能出現劑量重疊，所用時間較長，而且劑量分布無法進行同步評價。sib調強放療則需同時規劃兩個靶區，即全乳房和瘤床，在照射全乳房的同時完成對瘤床的追加劑量照射，這種調強放療的方式對全乳靶區屬常規劑量分割—1.8gy/次，對瘤床靶區則屬于加速分割放療—2.4gy/次。sib調強放療的優點是，可以對兩個靶區進行同步調強，可以同步進行劑量分布的優化和評價，所用時間短；其缺點是，瘤床靶區的單次照射劑量大，有加重瘤床靶區所在乳腺組織急性或晚期放射反應的潛在危險，而且就目前的調強放療技術而言，瘤床靶區周圍的高劑量區與臨床靶區的適形度不十分理想。但隨著調強放療技術的提高，sib劑量分布的適形度會得到明顯的改善。象限調強放療的模式是放棄全乳腺靶區照射單純對瘤床靶區進行照射，其劑量分割方式主要為加速超分割，2.3gy/次，2次/天，總劑量46gy。象限調強放療借鑒了乳腺插植放療的經驗，在10天內即可以完成全部療程，而且由于靶區只是全乳腺的一部分，設野不受胸壁曲度的影響，肺組織受照劑量很少。象限調強放療的依據是保留乳房術后傳統技術放療后長期觀察的結果顯示腫瘤復發的主體部位是原發腫瘤所在象限。

乳腺癌保留乳房術后調強放療的實現方式為靜態調強。靜態調強的優化過程主要是對射野參數的調整過程。首先選擇劑量歸一點（dose normalized point，dnp）。多數人主張將dnp選在沿內側野和外側野后界垂直分割線上肺與胸壁交界面處，而且有的作者更具體地指出將dnp放在切線野底邊前1.5cm處，也有人主張dnp放在垂直分割線的任一點上，也有人主張將dnp放在靠近乳頭的某一點上。文獻報道證明，中軸面上肺與胸壁交界處這一點的劑量最接近于ptv的最小劑量。但如果考慮到組織密度校正，將dnp選在胸壁與肺組織的交界處則并不可取，因為這種選擇會增加乳腺靶區內劑量計算的困難。對沒有經驗的物理師或開展工作的初期可以除了選擇dnp之外在靶區的邊緣任意選擇幾個點作為劑量參照點以便調整照射的權重（weight of beams）。靶區的bev視野觀被用來確定內外切線野，包括射野等中心的設置、射野的大小與方向、機架角（gantry angle）與機頭角（collimator angle）。等中心的位置一般放在乳腺的中央部，但如果使用半束照射，則選在內側野和外側野后界中點處，但imrt計劃制定的實際操作中，我們很少使用半束。射野的大小確定依據是包括某一特定劑量體積所需野的大小外加考慮半影和擺位誤差以及不同能量散射達到ptv最小劑量要求所需要的開野（aperture）大小。單純全乳調強切線照射時，在上、下、后各個方向aperture均為5mm，而aperture 的前向大小則需20mm，主要擔心呼吸運動導致乳腺前向運動而導致乳腺靶區的漏照。射野方向的確定需要兼顧靶區包容、心臟受照容積、肺臟受照容積、與鎖骨上野的鄰接等各個因素。如在單純全乳調強照射時，計劃者可以先確定好等中心的位置，然后旋轉機架直到在bev平面上ptv的投影最小，此時的機架角可以作為內切線野的機架角，外切線野的機架角與內切線野的機架角是相對應的，即兩野的后界是共面的。射野的權重對不同的調強放療方式其處置方式也不同。單靶區全乳調強放療時先用兩個占全部劑量權重80%~90%的內外mlc切線野，再用mlc切線子野修正100%-120%劑量曲線所包括的靶區容積。上述基本也設置完成后再通過整體調整各野的權重以及野中子野的個數進行人工優化或用逆向計劃模式進行優化，在保證乳腺靶區劑量分布均勻的同時必須盡量減少心臟和肺臟的照射容積和照射劑量。一般每側需要2-4個mlc子野，最多6個，兩側共6-8個。對由于胸廓形狀、乳腺條件或其他原因導致主導mlc開野（mlc open fields）包括肺容積較大的病人，建議給與肺擋mlc子野（lung-block mlc segments），可以進一步減少肺組織的受照劑量。sib調強放療射野的優化更為復雜，除了單靶區全乳調強放療所要求的射野條件和參數外還必須保證瘤床靶區與全乳靶區之間的劑量梯度。象限調強放療射野相對簡單，但必須是非共面的，一般設4~6個非共面野，然后依據靶區內劑量分布調整每個野內的子野數目及其特性進行調整。

四、根治術后放射治療

對于乳腺癌根治術后病人，應根據原發腫瘤和區域淋巴結情況決定是否行胸壁和區域淋巴引流區照射。根治術后局部和區域失敗的最常見部位是胸壁和鎖骨上區，因此，這兩個區域也是術后放射治療所考慮的兩個主要照射靶區。術后放療可以降低胸壁和鎖骨上區復發率，而且多數近期的研究結果認為，術后放療也可以提高病人生存率[12]。

胸壁照射可以明顯降低局部腫瘤復發率，這一點是比較公認的，但急性放射反應和晚期放射并發癥也不容忽視，因此，應該嚴格掌握胸壁照射的指征。一般認為，具備下述條件之一者應給與胸壁照射：①肉眼或鏡下腫瘤殘存；②腋淋巴結轉移≥4個；③t3期腫瘤伴腋淋巴結轉移或血管/淋巴管癌檢；④病灶數≥2個而且不在同一象限[12]。胸壁照射技術的選擇可以參照下述原則：①x線切線照射主要用于行改良根治術者，用4-6mv x線加適當角度楔形板和表面填充物；②電子線照射多用于根治術后者，根據胸壁厚度選擇適當能量的電子線，表面加適當厚度填充物；③x線或電子線調強放療是胸壁放療較為理想的選擇；④常規劑量分割，總照射劑量45-50gy。

鎖骨上區是繼胸壁之后位居第二的乳腺癌根治術后常見復發部位，katz等報道鎖骨上區復發占全部復發部位的41%，我院2396例病例資料分析也顯示鎖骨上區較高的轉移率和復發率。鎖骨上區照射指征選擇一般參照下述原則：①腋頂淋巴結轉移者；②內乳淋巴結轉移者；③腋窩淋巴結轉移未清掃腋頂者；④不在同一腋水平的腋窩淋巴結轉移≥4個。鎖骨上區照射一般選擇60co γ射線或4-6mv x線與12mev電子線混合照射，并采用乳腺托架和半束照射技術，常規分割，總照射劑量45-50gy。

內乳區和腋窩區照射必須慎重考慮，因為乳腺癌根治術后這兩個區域復發率相對較低，而且這兩個區域照射容易引發放射性心臟損傷或上臂水腫，影響病人的生存率或降低病人的生存質量。內乳區照射的指征選擇可以參照下述原則并嚴格掌握：①腋淋巴結轉移≥4個；②廣泛的血管淋巴管癌栓；③腫瘤穿破淋巴結包膜。如果不具備上述指征，盡管腫瘤位于內象限也不予以照射。內乳區照射的范圍一般包括1-3肋間，上界為胸廓入口，外界為胸骨中線旁開5cm。一般選擇4-6mv x線與12mev電子線適當比例混合照射，常規分割，總劑量45-50gy。腋窩區照射的指征選擇為：①腋淋巴結轉移≥4個，而且在≥2個水平；②腋淋巴結轉移≥10個或腋淋巴結轉移率≥50%；③腋淋巴結轉移穿破包膜。

五、術后放化療的順序

乳腺癌術后放化療的順序包括放療→化療、化療→放療、同時放化療和化療→放療→化療幾種模式，放化療模式的選擇主要取決于與局部復發或遠處轉移相關的因素所占的優勢。先放療適用于局部復發為主要危險者：①保留乳房術后切緣陽性近端陽性；②無區域淋巴結轉移。近期的隨機分組研究結果已經證明，與先化療后放療相比，先放療后化療可以提高這部分病人的局部腫瘤控制率和生存率。先化療適用于遠處轉移為主要危險者，只要具備下列條件之一即應先給與化療：①區域淋巴結轉移；②臨床檢查證明或高度懷疑遠處轉移；③腫瘤分化差、惡性度高。對既需要放療又需要化療者，如果條件具備而且病人能夠耐受則應該放化療同時進行。放化療同時的主要優點可以盡早殺死微小轉移灶，縮短總的治療時間，同時化療藥物可以作為放療的增敏劑以提高放療療效。