胃癌的姑息一二線化療方案

化療在治療治療過程中主要目的在于減少術后復發，胃癌的姑息化療正在逐漸的幫助生存期的延長，姑息性化療可以幫助胃癌患者的生存獲益接近1年。主要是源于各種有活性的藥物的出現。氟尿嘧啶（5-FU）和鉑類藥物作為胃癌姑息治療的基礎用藥，依然在發揮作用并繼續被更新。在治療策略上，胃癌的姑息化療近年來也發生了變革，二線化療已被認同可以發揮生存獲益的優勢；一線維持化療、兩藥和三藥聯合方案的選擇和應用，都成為討論的熱點：靶向治療正逐步走向胃癌的姑息治療，并為延長患者生存帶來曙光。

1。胃癌的姑息一線化療：5-FU類、鉑類、蒽環類和紫杉類藥物的各種聯合，均已成為胃癌姑息一線化療的選擇。在所有這些Ⅲ期研究中，大多數選用的對照組方案為5-FU和順鉑（DDP）的FP方案，隨著ML17032研究結果的出現，目前已越來越多地使用卡培他濱替代5-FU的XP方案。源于日本的研究則大多采用S-1單藥作為對照組的選擇。從這些對照組的選擇上來看，口服5-FU類藥物、卡培他濱或者S-1，已成為胃癌治療的基本用藥。鉑類藥物除了DDP是胃癌化療的基礎用藥外，近年來聯合奧沙利鉑的方案如卡培他濱聯合奧沙利鉑（XELOX）、S-1聯合奧沙利鉑（SOX）、表阿霉素聯合奧沙利鉑和卡培他濱（EOX）和多西他賽聯合奧沙利鉑（DOX）等，都獲得了研究證據，也都已走人臨床實踐中。

關于紫杉類藥物在晚期胃癌上的應用。作為循證醫學最強證據的當屬V325研究，該研究探討了DCF方案的療效及毒性，并獲得了陽性結果。多西他賽是近10年來美國FDA獲批的一個新的可用于晚期胃癌治療的細胞毒藥物。但是，盡管已獲得一個陽性的Ⅰ類證據，但由于該方案毒性大，限制了其在臨床上的廣泛應用。以后陸續出現了很多改良的方案，將原多西他賽的推薦劑量由75 mg/m2逐漸減量，或改成周劑量使用，隨之3-4度的骨髓抑制以及黏膜炎等不良反應的發生率明顯降低。2011年ASCO會議上發表了日韓進行的一項名為START的Ⅲ期研究的更新數據。該研究中S-1聯合多西他賽的方案中多西他賽的劑量只有40 mg/m2，但是該方案顯示出相當好的療效，OS達到13個月，3-4度的不良反應發生率相當低。筆者在近1年的臨床實踐中切實感受到，該方案在治療晚期胃癌患者中凸顯出高效低毒的特點，值得推廣。紫杉醇在胃癌中的研究證據相對較少。目前，北京腫瘤醫院沈琳教授牽頭的一項全國多中心的Ⅲ期研究，旨在比較紫杉醇聯合希羅達與順鉑聯合希羅達在晚期胃癌一線化療中的療效，預計明年會有相應的結果。

關于靶向藥物在晚期胃癌上的應用 目前結果比較好的是針對Her2擴增的胃癌的靶向藥物赫賽汀。ToGA研究奠定了赫賽汀聯合化療在Her2擴增的晚期胃癌上的治療地位，該研究也對胃癌中Her2檢測的標準化進行了全球的統一制定。

2。晚期胃癌的二線治療：Herrmann等的小樣本回顧性分析顯示，接受二線化療甚至三線化療的晚期胃癌患者有更長的生存期（14.5個月比6.0個月），其他一些回顧性分析也有類似結果。2011年ASCO會議上，韓國學者報道了他們的Ⅲ期研究結果，193例接受過一線治療的晚期胃癌患者，分為二線治療組及最佳支持治療組，選擇3周方案的多西他賽或2周方案的伊立替康為二線治療方案，結果顯示，二線化療可耐受，且生存差異有統計學意義（5.1月比3.8月，HR=0.63.P=0.004）。目前，晚期胃癌二線化療的生存獲益逐漸被認可，但二線方案的選擇尚無高質量臨床試驗證據。考慮到患者的耐受性及既往用藥情況，推薦選擇一線治療未使用過的藥物，并盡量選擇不良反應可耐受的治療方案。

化療藥物可損害患者的免疫功能，招致免疫力的缺陷或下降。大少數化療藥物均可惹起骨髓抑制，表現為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血色素下降等。對晚期胃癌患者出現嚴重的化療副作用者一定要予以重視，加強做好調理。