哪些 T3N0 直腸癌患者術前不需要新輔助放化療？

不是所有T3N0病人都可以免于新輔助CRT。局部復發風險明顯與幾個因素有關如腫瘤位置、環狀切緣（CRM）狀態，CRM應當在決定是否行新輔助CRT時予以考慮。ESMO的直腸癌治療指南中推薦應根據分期、腫瘤位置、CRM受累的風險等因素選擇新輔助治療策略。 因為新輔助CRT僅減少局部復發風險，但對遠處轉移無改善，不可避免導致短期和長期的毒性。一些研究質疑常規使用新輔助CRT治療T3N0直腸癌病人，提出只有高危直腸癌復發病人應當給予新輔助CRT治療。

通過臨床、MRI和病理學參數鑒定低危局部復發病人，免于接受新輔助CRT治療。對于T3N0直腸癌病人，腫瘤位于肛緣上5cm，無CRM包括，局部復發率僅3.4%，這足以使這類病人免受新輔助CRT治療。 回顧一前瞻性數據庫，包括接受治愈性切除手術的直腸癌病人。166人證實為T3N0直腸癌，腫瘤位于肛緣上5-12cm，術前CRM>1mm者符合分析標準。主要終點是3年和5年復發率。隨訪中5人局部復發，實際總的3年和5年局部復發率分別為2.5%和3.4%，淋巴結切除不充分（≤12）與高危局部復發有關。

在標準TME和新輔助CRT實行之前，局部復發是局部進展期直腸癌最常見治療失敗類型。雖然新輔助CRT明顯減少局部復發率，局部控制獲益并不能轉化為生存獲益。同時局部復發的減少是中等程度的，因此，如何減少對這類病人的過度治療是一個研究熱點。 一項荷蘭試驗，術前短期放療可使10年局部復發率從11%降至5%，即僅6%病人從新輔助CRT中獲益，所有病人接受放療意味著94%的病人實際是過度治療。放療或CRT不可避免帶來副作用，包括血液學毒性、皮膚副反應、吻合口狹窄、遲發小腸梗阻，增加腹瀉或便失禁可能。這些進一步質疑無選擇應用新輔助CRT治療所有局部進展期直腸癌是否恰當。 當然鑒定低危局部復發病人并使其免受不必要的新輔助CRT治療就顯得很關鍵。大量研究證實pT3N0直腸癌病人接受切除術后局部失敗率較低。一項研究中共108名T3N0直腸癌病人，接受TME治療，未新受輔助治療，5年局部復發率為8%。Nissan等報告pT3N0病人接受單純根治療性手術治療局部復發率為4.1%。

這些研究暗示新輔助CRT對于T3N0直腸癌來說可能是過度治療。但并不是所有T3N0病人都可免于新輔助CRT治療。腫瘤位置和CRM狀態與局部復發風險密切相關。這一點在ESMO指南推薦中有所反應，不僅要根據臨床分期，同時也要根據腫瘤位置和CRM包括情況決定治療策略。 該研究中低位直腸癌病人（距肛緣<5cm）不包括在研究之內，原因如下：1。腫瘤位置是新輔助CRT的重要適應癥，如果低位腫瘤累及前壁，即使T2期也應采用新輔助放療或CRT治療。結果導致低位直腸癌的治療策略更加復雜。2。以前的研究顯示新輔助CRT可能會使低位直腸癌保留擴約肌手術更方便。新輔助CRT帶來擴約肌保留作用，這一點要考慮到。

同樣鑒定低危復發病人時，CRM或直腸系膜筋膜受累是另一個應當考慮的因素。CRM是預測局部復發的因素。研究顯示MRI可以預測CRM，一致性和精確性都很高，允許術前鑒定具有復發風險的病人，從而接受新輔助CRT并從中獲益，或是鑒定低復發風險病人從而使其免受新輔助CRT。 一項研究中152名直腸癌病人，臨床分期為T3或T2N+，術前分期中CRM是獨立術前預后因子，能夠預測局部復發的高危風險。術前無CRM病人的5年局部復發率5.4%。最近ESMO指南強調對T3腫瘤要通過MRI進一步分類，T3N0直腸癌通過MRI進一步分類確定低局部復發可能。 在該研究中，作者也發現不充足的淋巴結切除也與局部高復發風險相關，結果與以前的研究一致，這個結果可以用淋巴結切除不充分導致分期不準確以及手術質量不高來解釋。本研究中只有淋巴結數量與局部復發相關。106名淋巴結充分切除病人，只有一例出現局部復發。