化療常見(jiàn)10大急癥及其處理方法

盤(pán)點(diǎn)一下化療相關(guān)性急診疾病，扼要總結(jié)其處理方法和管理措施，具體如下： 第一、化療藥液外滲 化療藥物毒性大，刺激性強(qiáng)，藥液外滲往往會(huì)造成嚴(yán)重后果，發(fā)生了究竟該如何處理呢？ （1）藥液外滲的處理方法： 化療藥外滲可引起局部疼痛、局部組織腫脹及潰瘍壞死，或形成局部硬結(jié)。 靜脈輸注藥外滲的一般處理原則為：①停止輸液；②抬高肢體；③保留針頭，回抽外滲藥物；④注入5～10ml生理鹽水稀釋滲出藥物；⑤局部使用解毒劑；⑥局部外用類固醇激素；⑦2%普魯卡因局封；⑧冷敷；⑨局部用中藥芒硝粉或硫酸鎂外敷，或者外敷薄土豆片或者黃瓜片。 （2）靜脈炎形成的處理辦法： 先有藥液外滲，后有靜脈變硬呈條索狀改變，局部皮膚有色素沉著，嚴(yán)重者局部肢體麻木腫脹疼痛。 靜脈炎重在預(yù)防。選擇好的靜脈輸液，或者選擇深靜脈置管輸化療藥，可杜絕此類現(xiàn)象。此外，藥物要稀釋到一定濃度，輸注時(shí)調(diào)節(jié)好速度。 治療措施：局部熱敷，外涂喜療妥乳膏有助于減輕癥狀和恢復(fù)。

第二、過(guò)敏反應(yīng) 紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生頻繁，發(fā)生率為10%~20%，主要是做好預(yù)防措施，隨時(shí)準(zhǔn)備好抗過(guò)敏藥物。用藥前常規(guī)給予皮質(zhì)類固醇地塞米松片和抗組胺藥苯海拉明預(yù)處理，可減輕或預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。當(dāng)然還有其他化療藥物均有過(guò)敏可能。 對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，在第一時(shí)間給予腎上腺素、氧療、霧化吸入β2 受體激動(dòng)劑、抗組胺藥等治療。 （1）首推腎上腺素： 對(duì)于出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管痙攣、蕁麻疹的患者需立即肌內(nèi)注射0.3-0.5 ml的1：1000腎上腺素稀釋液。必要時(shí)每隔10-15分鐘重復(fù)給藥1次，總共3次。患者如出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重支氣管痙攣、嚴(yán)重上呼吸道水腫等危重情況，可一次性靜脈推注0.5-1.0ml的1：10000腎上腺素稀釋液（可以間隔10～15分鐘后重復(fù)給藥）。 經(jīng)上述處理后，如癥狀仍無(wú)明顯改善，可以1～4Pg/min的速度持續(xù)靜脈輸注腎上腺素，直至患者癥狀緩解。如果短時(shí)間內(nèi)無(wú)法建立靜脈通路，緊急情況下可氣管內(nèi)給藥，劑量為上述靜脈用藥劑量的2倍。 （2）氧療： 患者出現(xiàn)呼吸困難，可給予面罩吸氧。出現(xiàn)嚴(yán)重嗜睡、低氧血癥時(shí)可給予氣管插管。如果患者有上呼吸道水腫，無(wú)法行氣管插管，則需要?dú)夤芮虚_(kāi)。氧療的目標(biāo)值是血飽和度>90%（PO2>60mmHg）。 （3）支氣管擴(kuò)張劑： 對(duì)于持續(xù)支氣管痙攣的患者，可霧化吸入用沙丁胺醇。 （4）抗組胺藥： 腎上腺素治療以后，可再給予苯海拉明25～50mg，每4-6小時(shí)1次，靜脈注射/肌內(nèi)注射/口服，及西米替丁50 mg靜脈注射或150 mg每8小時(shí)1次口服（或者其他H2受體拮抗劑），有助于減輕組胺的釋放效應(yīng)，進(jìn)一步緩解低血壓及輕度的蕁麻疹相關(guān)癥狀。 （5）糖皮質(zhì)激素： 因過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)支氣管痙攣的患者，可給予糖皮質(zhì)激素治療。首次劑量為甲強(qiáng)龍120mg靜脈注射1次，繼以60mg靜脈注射，每6小時(shí)1次。上述激素治療還有助于減輕過(guò)敏反應(yīng)的晚期癥狀（可在出現(xiàn)早期表現(xiàn)的6～12小時(shí)后出現(xiàn)）。 （6）循環(huán)支持： 低血壓通常對(duì)腎上腺素治療有反應(yīng)，但對(duì)于腎上腺素治療后血壓仍不升高的患者，可能需補(bǔ)充生理鹽水。對(duì)于積極補(bǔ)充容量后仍為頑固性低血壓的患者，必要時(shí)可給予去甲腎上腺素或腎上腺素等血管加壓藥物維持。 （7）心電監(jiān)護(hù)： 出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后需要接受腎上腺素治療的患者，應(yīng)常規(guī)給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，甚至需將其安排到重癥監(jiān)護(hù)病房觀察。有時(shí)候病情出現(xiàn)反復(fù)，可在早期癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)，故監(jiān)護(hù)至少需要持續(xù)24小時(shí)后才能撤除。

第三、骨髓抑制 大多數(shù)化療藥物均可引起不同程度的骨髓抑制。需定期復(fù)查血常規(guī)，通常先出現(xiàn)白細(xì)胞減少，然后出現(xiàn)血小板減少，前者多比后者嚴(yán)重，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。如出現(xiàn)重度骨髓抑制，合并粒細(xì)胞缺乏性感染，應(yīng)緊急將病人轉(zhuǎn)至層流床，做好床邊保護(hù)性措施，給予一級(jí)護(hù)理，必要時(shí)給予特級(jí)護(hù)理。 具體處理措施： （1）停藥。 （2）預(yù)防和治療感染。 （3）口服各種升白細(xì)胞藥物。利可君片，升白胺，鯊肝醇等。 （4）白細(xì)胞嚴(yán)重減少（Ⅲ度以上）時(shí)可用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）100或者200 μg 皮下注射，每日1次到2次，連用3天。 （5）有輸血指征者，成分輸血。 （6）白蛋白、血漿輸入。 （7）短期血小板顯著降低，可用 IL-11皮下注射，并給予止血藥以防出血。

第四、胃腸道毒性 （1）粘膜發(fā)炎 化療藥物容易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍，導(dǎo)致疼痛和進(jìn)食減少。常見(jiàn)藥物包括5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤。治療以對(duì)癥處理為主，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，保持清潔和濕潤(rùn)，用鹽水或者康復(fù)新等含漱；嚴(yán)重口腔炎停用化療。 （2）惡心、嘔吐 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的嘔吐可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂。化療所致嘔吐可分為急性嘔吐、延緩性嘔吐和預(yù)期性嘔吐。急性嘔吐是指化療后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嘔吐；延緩性嘔吐，是指化療24小時(shí)以后至7天內(nèi)所發(fā)生的嘔吐；預(yù)期性嘔吐是指病人在此之前的治療周期中經(jīng)受了難受的急性嘔吐后，在下一次化療給藥前所發(fā)生的惡心和嘔吐，是一種條件反射。 治療：常用的止吐藥物目前以5-HT3受體拮抗藥療效最好。用法為：格拉司瓊3mg，化療前0.5~-1小時(shí)靜脈注射；昂丹司瓊8mg于化療前0.5～1小時(shí)靜脈注射或口服；或用甲氧氯普胺、苯海拉明及地塞米松三聯(lián)鎮(zhèn)吐，對(duì)輕到中等強(qiáng)度嘔吐也有較好療效。 （3）其他 化療還可引起食欲減退、腹脹、腹瀉和便秘等，可對(duì)癥處理治療。腹瀉主要見(jiàn)于伊立替康等化療藥物，主要建議備用“易蒙停”，必要時(shí)使用。

第五、皮膚毒性 化療藥物可引起的皮膚毒性包括瘙癢、脫發(fā)、皮疹、皮炎、色素沉著等。脫發(fā)是很多化療藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，主要藥物有蒽環(huán)類、紫杉醇、CTX、VP-16、VCR、5-FU等。所致脫發(fā)為可逆性的，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后2～3周，在停化療后6～8周再逐漸長(zhǎng)出。有報(bào)道對(duì)使用阿霉素的患者可用特制的冰帽，有一定的防脫發(fā)作用。

第六、化療心臟毒性 許多抗腫瘤藥物對(duì)心臟有一定的毒性作用，以蒽環(huán)類抗生素為主，其中又以ADM最為重要，可引起一種與劑量有關(guān)的心肌病。如使用這些藥物，一定行心電監(jiān)護(hù)，并定期檢測(cè)心功能。 在影響阿霉素心臟毒性的有關(guān)因素中，累積總劑量是最重要的危險(xiǎn)因素。選擇脂質(zhì)體阿霉素心臟毒性小，可供選擇。 蒽環(huán)類藥物性心肌病在臨床上可分為三種： ①急性心肌心包炎：一般在用藥的幾天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一過(guò)性心律失常、心包積液和心肌功能不全。偶爾會(huì)導(dǎo)致短暫的心力衰竭，死亡； ②亞急性心臟毒性：起病隱匿，可在末次用藥后出現(xiàn)癥狀，但以末次用藥后3個(gè)月發(fā)病者最多。臨床表現(xiàn)可為心動(dòng)過(guò)速和疲勞，最后可出現(xiàn)肺氣腫、右心充血征和心排出量降低。應(yīng)用強(qiáng)心藥物可使病情穩(wěn)定。 治療蒽環(huán)類藥物性心肌病通常需要經(jīng)靜脈用藥以增強(qiáng)心肌收縮力，并降低心臟的后負(fù)荷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥在穩(wěn)定心力衰竭和延緩心肌病的惡化中起著重要作用。無(wú)效者也可選用選擇性β受體阻滯藥。 大劑量持續(xù)輸注氟尿嘧啶的心臟毒性的表現(xiàn)可為：心前區(qū)疼痛、ST-T改變、房性心律失常、心肌梗死、心功不全、猝死。DDP對(duì)心臟的影響可有房顫、心絞痛及ST-T改變。

第七、肺毒性 一系列抗腫瘤藥物可引起肺毒性，另有不少非抗腫瘤藥物也可引起肺實(shí)質(zhì)的損害。抗腫瘤藥物所致的肺毒性主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)炎和肺纖維化。 博來(lái)霉素是最易引起肺毒性的藥物，3%～12%病例X線或生理功能改變，1%～2%可發(fā)生急性致死性肺損害。 處理化療有關(guān)肺毒性的最好方法是預(yù)防。對(duì)已產(chǎn)生的肺損害尚無(wú)肯定有效的治療方法，一旦發(fā)現(xiàn)毒性，首要措施是停藥。皮質(zhì)類固醇治療的效果雖尚未經(jīng)對(duì)照研究證實(shí)，但尚可用。

第八、肝毒性 抗腫瘤藥物引起肝毒性，主要途徑有三：①直接損傷肝細(xì)胞；②導(dǎo)致肝臟疾病基礎(chǔ)疾病加重，特別是病毒性肝炎；③由于潛在的肝臟疾病改變抗腫瘤藥物的代謝，導(dǎo)致其體內(nèi)代謝時(shí)間延長(zhǎng)，副作用增加。 化療患者應(yīng)預(yù)先了解病史包括用藥史，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤藥。化療期間應(yīng)定期查肝功能包括AKP、GT等酶學(xué)測(cè)定，需與轉(zhuǎn)移性肝癌或肝浸潤(rùn)以及病毒性肝炎等鑒別。 一般而論，肝細(xì)胞損傷，特別是藥后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過(guò)性，停藥后可迅速恢復(fù)。聯(lián)苯雙酯、谷胱甘肽、易善復(fù)、甘草酸二銨、肝泰樂(lè)等有助于轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。如能給護(hù)肝藥物大多仍可繼續(xù)接受治療。

第九、泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng) 抗腫瘤藥物的泌尿系影響主要有腎損害和血性膀胱炎。 （1）腎損害 大多數(shù)引起腎功能障礙的細(xì)胞毒性藥物損害腎小管而非腎小球，可即刻發(fā)生，也可延遲發(fā)生，出現(xiàn)于長(zhǎng)期用藥中或停藥后。DDP的腎毒性最為突出，用藥后可出現(xiàn)血清BUN及CRE升高。一般發(fā)生于7～12天，可于1個(gè)月左右恢復(fù)，少數(shù)需數(shù)月，個(gè)別有不可逆腎衰出現(xiàn)。 CTX和IFO是具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)的類似物，毒性、抗腫瘤效果相似，但兩者的腎毒性明顯不同。CTX無(wú)任何腎毒性，而IFO可引起多種腎功能異常，某些嚴(yán)重的腎功能異常可致命，或造成需長(zhǎng)期血液透析的不可逆腎功能衰竭。氨磷汀的使用可減少或防止DDP的腎毒性。 處理措施：定期檢測(cè)腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施。為減少腎毒性的發(fā)生，在DDP化療時(shí)不宜同時(shí)使用其他可能導(dǎo)致腎損的藥物。 （2）出血性膀胱炎 主要見(jiàn)于CTX或者IFO，CTX可引起無(wú)菌性化學(xué)性膀胱炎。用量大時(shí)應(yīng)足量補(bǔ)液。長(zhǎng)期用藥需定期隨訪尿常規(guī)。發(fā)生膀胱炎宜停藥，以后盡可能避免使用。IFO引起化學(xué)性膀胱炎的原理和CTX一致。使用美司鈉基本上可預(yù)防。

第十、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 常見(jiàn)的是外周神經(jīng)毒性反應(yīng)。 紫杉醇類主要引起外周神經(jīng)毒性，這種毒性是劑量依賴性的，通常在停藥后可逐漸恢復(fù)。 DDP神經(jīng)毒性的發(fā)生率為50%左右，常見(jiàn)神經(jīng)毒性是周圍神經(jīng)損傷，運(yùn)動(dòng)功能一般不受影響。DDP神經(jīng)毒性治療方法為減少或者停止有藥，氨磷汀有保護(hù)作用。 L-OHP末梢神經(jīng)毒性尤為明顯，用藥當(dāng)天或者次日需要預(yù)防性戴保護(hù)手套，防寒保暖。 5-FU類主要預(yù)防性使用維生素B6。