2013年腫瘤放療研究成果薈萃

本文介紹的2013年腫瘤放療研究臨床治療進(jìn)展如下。

1、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌：推薦60Gy常規(guī)分割放療

2013年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)報(bào)告了一項(xiàng)針對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的臨床試驗(yàn)。在該項(xiàng)研究中，464例患者被隨機(jī)分組，接受60Gy或74Gy常規(guī)分割放療，同步予紫杉醇+卡鉑標(biāo)準(zhǔn)化療。

結(jié)果顯示，常規(guī)分割60Gy放療組比74Gy放療組更安全、有效。接受60Gy放療組患者中位生存期明顯長(zhǎng)于74Gy放療組（28.7個(gè)月與19.5個(gè)月）；60Gy放療組18個(gè)月癌癥復(fù)發(fā)率（25.1%與34.3%）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（35.3%與44%）均低于74Gy放療組；60Gy放療組的治療相關(guān)死亡率也明顯低于74Gy放療組。結(jié)果表明，大劑量分割放療并不能為患者帶來(lái)額外益處，故不建議作為常規(guī)臨床應(yīng)用。

2、前列腺癌：小劑量分割放療有優(yōu)勢(shì)

2013年美國(guó)放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）年會(huì)發(fā)布前列腺癌專(zhuān)題報(bào)告相關(guān)論文191篇，其中放射治療相關(guān)論文約占40%。這些資料顯示了低分割放療的生物學(xué)基礎(chǔ)及臨床效果。

大樣本研究證實(shí)前列腺癌組織α/β<2Gy。Fowler等對(duì)3個(gè)大樣本病例組（5000、6000、14000例）進(jìn)行前列腺癌α/β值測(cè)算，各組平均值為1.55Gy、1.4Gy、1.7Gy，均小于2Gy;低、中、高危組無(wú)差異。該研究支持前列腺癌患者可從小劑量分割治療獲益，并可減少直腸、膀胱等遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

低分割劑量放療與立體定向放療（SBRT）。多項(xiàng)研究采用單次（2.5～3）Gy分割方式。與常規(guī)分割方式相比，生存率未見(jiàn)降低，不良反應(yīng)均在可接受范圍內(nèi)。SBRT研究主要集中在分割劑量（7～8）Gy×5次，也有在盆腔野50Gy/25次的基礎(chǔ)上縮野至前列腺局部采用SBRT，序貫推量（19～21）Gy/2次。結(jié)果表明，3、5年生化無(wú)復(fù)發(fā)率分別為94%、82%。

3、食道癌：放療劑量更趨細(xì)化

2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南重新修訂了食道癌放療劑量：術(shù)前，41.4~50.4Gy常規(guī)分割；術(shù)后，45~50.4Gy常規(guī)分割；“根治性”放療，50~50.4Gy常規(guī)分割。考慮術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)可行性等因素，如通過(guò)術(shù)前放療仍有可能無(wú)法手術(shù)的術(shù)前放療患者，建議盡量增高放療劑量至50~50.4Gy常規(guī)分割。對(duì)于根治性劑量，目前無(wú)研究證明放療劑量增至60~66Gy常規(guī)分割具更大優(yōu)勢(shì)，但不建議一刀切式采用50~50.4Gy常規(guī)分割。對(duì)于頸段食管癌，建議予常規(guī)分割量60~66Gy;胸段食管癌，提高原發(fā)灶放療劑量或增加放療后嚴(yán)重并發(fā)癥致危及生命，且對(duì)局部腫瘤控制率無(wú)明顯改善。對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，不管是否可行手術(shù)，均應(yīng)增大放療劑量。

4、四肢軟組織肉瘤：調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)于傳統(tǒng)治療

ASTRO年會(huì)上報(bào)告的一項(xiàng)最新研究，調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）對(duì)四肢軟組織肉瘤局部控制效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)放療。

研究者評(píng)估了320例接受確定性手術(shù)和放療的原發(fā)性非轉(zhuǎn)移性四肢軟組織肉瘤患者，其中155例接受傳統(tǒng)放射治療，165例接受IMRT。分析提示，兩組5年局部復(fù)發(fā)率分別為7.6%和15%；IMRT組5年局部控制率為92.4%，傳統(tǒng)放療組為85%；兩組3級(jí)或4級(jí)急性放療不良反應(yīng)發(fā)生率相似。

5、乳腺癌：短程放療接受度良好

2013年StGallen乳腺癌會(huì)議共識(shí)最為突出的改變?cè)谟凇岸坛獭狈暖煹慕邮芏让黠@優(yōu)于以往，尤其是40Gy/15Fx（42.5Gy/16Fx）最佳。多個(gè)機(jī)構(gòu)研究了短程、局部乳腺放療的生存期及復(fù)發(fā)率，未見(jiàn)明顯劣勢(shì)，且具節(jié)約時(shí)間及患者接受度優(yōu)勢(shì)。研究焦點(diǎn)為如何選擇合適患者以保證有效率和安全性。ASTRO和歐洲放射治療及腫瘤學(xué)會(huì)不約而同給出了同樣選擇，包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)，以及是否接受過(guò)新輔助化療。

目前尚有很多大宗病例數(shù)關(guān)于乳腺癌部分放療的前瞻性研究未給出最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果。對(duì)于保乳術(shù)后乳內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，部分乳腺補(bǔ)充放療有望代替二次手術(shù)，但長(zhǎng)期的安全性及有效性有待進(jìn)一步評(píng)估。

單劑量靶向術(shù)中放療（TARGIT）也呈現(xiàn)新進(jìn)展。《柳葉刀》雜志報(bào)道了一項(xiàng)來(lái)自11個(gè)國(guó)家、32個(gè)臨床治療中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，用以評(píng)估TARGIT+乳腺癌乳腺切除術(shù)后效果。研究表明，乳腺腫瘤切除術(shù)結(jié)合TARGIT與全胸壁外放療的5年局部復(fù)發(fā)率分別為2.1%、1.1%（P=0.31）。雖然TARGIT+乳腺癌乳腺切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率沒(méi)有降低，但是非乳腺癌相關(guān)死亡率顯著低于全胸壁外放療（P=0.0086），3級(jí)或4級(jí)皮膚并發(fā)癥也顯著減少（P=0.029）。

6、早期肝細(xì)胞癌：立體定向放療療效凸顯

早期（Ⅰ期）肝細(xì)胞癌規(guī)范化治療應(yīng)該選用外科手術(shù)切除、射頻消融或肝移植，患者生存期較長(zhǎng)。既往報(bào)道的SBRT治療早期肝細(xì)胞癌3年生存率只有42%，不及規(guī)范化治療，這多因接受SBRT患者體能狀態(tài)較差所致。

日本SanukiN于2013年8月在《Actaoncologica》發(fā)表了一項(xiàng)入組185例肝細(xì)胞肝癌患者的SBRT研究結(jié)果，對(duì)肝內(nèi)單發(fā)腫瘤≤5cm、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能為Child-PughA的患者，給予40Gy/5次治療，肝功能為Child-PughB的患者給予35Gy/5次治療，患者3年生存率為70%，3年局部控制率為91%。該結(jié)果證實(shí)SBRT與小肝癌手術(shù)或射頻治療療效相當(dāng)，提示不宜接受外科手術(shù)的小肝癌患者可選擇SBRT。該成果有望在肝細(xì)胞癌診治指南修訂時(shí)得以體現(xiàn)。

7、腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：貝伐珠單抗聯(lián)合放療具生存獲益

第43屆ASCO會(huì)議報(bào)道了兩項(xiàng)關(guān)于貝伐珠單抗用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放療的Ⅲ期研究。在Avaglio的臨床試驗(yàn)中，放療+替莫唑胺+安慰劑組的中位無(wú)進(jìn)展生存期為6.2個(gè)月，放療+替莫唑胺+貝伐珠單抗組為10.6個(gè)月（HR=0.64，P<0.01）；但兩組的中位總生存期幾乎相等（16.7個(gè)月與16.8個(gè)月）。RTOG0825臨床試驗(yàn)顯示，放療+替莫唑胺+貝伐珠單抗組中位總生存期為15.7個(gè)月，放療+替莫唑胺+安慰劑組為16.1個(gè)月；兩組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為10.7個(gè)月和7.3個(gè)月，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

理論上，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是血管生成抑制劑的理想對(duì)象，貝伐珠單抗可能是繼替莫唑胺后的最重要治療藥物。

【臨床評(píng)估進(jìn)展】

1、實(shí)現(xiàn)分子水平預(yù)測(cè)放射損傷

2013年ASTRO年會(huì)上，MDAnderson放療科廖仲星教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告miR-155可作為預(yù)測(cè)NSCLC患者放療相關(guān)急性放射性食管炎的標(biāo)志物。密歇根大學(xué)孔鳳鳴教授報(bào)告血清has-miR-191有助于預(yù)測(cè)有癥狀的放射性肺炎。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放療科證實(shí)，Toll樣受體4表達(dá)的小鼠容易出現(xiàn)放射性肝損傷，并用肝癌放療患者手術(shù)肝臟標(biāo)本證實(shí)了該結(jié)果適用于臨床。

2、靶向藥物提高放射線(xiàn)敏感性

2013年，《科學(xué)》雜志刊發(fā)文章提出靶向藥物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞可顯著提高腫瘤對(duì)射線(xiàn)的反應(yīng)性。

2013年先后共有3篇論著闡述了腫瘤血管和放療敏感性問(wèn)題：抑制骨髓源性細(xì)胞可減少腫瘤血管新生，從而增加頭頸部及肺實(shí)體腫瘤的放療反應(yīng)性；腫瘤血管正常化可提高腫瘤血液灌注，進(jìn)一步增加氧合，提高實(shí)體腫瘤的放射敏感性。

3、放療免疫效應(yīng)與聯(lián)合免疫治療

SBRT的出現(xiàn)、普及和放療的免疫效應(yīng)逐漸引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注。今年ASTRO年會(huì)對(duì)該領(lǐng)域做了放射治療與免疫治療聯(lián)合的專(zhuān)題報(bào)道。

放療免疫效應(yīng)表現(xiàn)為局部照射后腫瘤細(xì)胞免疫性凋亡，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤抗原的提呈能力。在其他免疫治療配合下，可達(dá)到特異性抗腫瘤效應(yīng)，產(chǎn)生全身療效。該效應(yīng)與多種因素相關(guān)，放療的分割劑量和分割次數(shù)是主要影響因素。大劑量及大分割SBRT更適于誘導(dǎo)免疫效應(yīng)。