放療對肺癌治療取得新的進展

放射治療一直是肺癌治療過程中比較常見的治療方法，這種治療方法對于早期患者來說是能夠達到根治效果的，中、晚期病人經(jīng)過放射治療可以減輕臨床癥狀、延長生命、提高生存質(zhì)量。近年來，綜合治療的研究十分活躍，加之放射物理、電子計算機及影像學的發(fā)展，肺癌的放射治療取得了明顯進展。

1 非小細胞肺癌（NSCLC）

1.1 照射技術(shù) 根治性放療最好根據(jù)CT或MRI體層片，使用放射治療計劃系統(tǒng)設(shè)計照射野。采用單純外照射，不主張加腔內(nèi)放療。Hans做了95例常規(guī)外照射與外照射加腔內(nèi)照射的隨機分組研究，結(jié)論是加腔內(nèi)照射只對因氣管內(nèi)腫瘤引起的肺不張復張有益處，對生存質(zhì)量和存活期無益處，存活率略低于常規(guī)外照射組。對T 1-3 N 0 M 0 病例，靶區(qū)設(shè)置包入臨床病灶，外放1～2cm。與傳統(tǒng)觀念不同，當前絕大多數(shù)作者認為無必要行區(qū)域淋巴結(jié)預防照射。Komaki（2000）報告111例Ⅰ期末行區(qū)域淋巴結(jié)預防照射病例，5年內(nèi)僅1例區(qū)域淋巴復發(fā)。對T 1-4 N 1-3 M 0 患者，照射野應(yīng)包括原發(fā)病灶及肺門或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及腫瘤侵犯的臟器。

1.2 照射劑量 JASTRO（2000年）建議T 1-2 病變應(yīng)照射TD70～75Gy。近年來，放療三維治療計劃和質(zhì)量保障系統(tǒng)，立體定向和調(diào)強放療，加入時間因素的四維適形照射以及粒子線放療，包括粒子線三維治療的臨床運用，使進一步提高NSCLC的照射劑量成為可能。Graham（2000年）總結(jié)了近期文獻中407例適形放療非隨機研究資料，發(fā)現(xiàn)靶體積70～100ml，常規(guī)分割TD74～84Gy，提高了局控率和存活率。此組中早期病例均未行淋巴引流區(qū)照射，無證據(jù)表明未行淋巴引流區(qū)照射會導致淋巴結(jié)區(qū)復發(fā)。治療耐受性方面，V20（20%等劑量線包繞肺體積）<25%，靶區(qū)劑量TD90.3Gy，V20在25%～37%之間，靶區(qū)劑量TD77.4Gy，除部分病例發(fā)生3級食管反應(yīng)外，無其它毒副反應(yīng)。Tsujino認為V20與放射性肺炎的發(fā)生機率及嚴重程度顯著相關(guān)。Uematsu（2001年）適形照射的50例Ⅰ期NSCLC，多數(shù)病例照射TD50～60Gy/5～10次/1～2W，4年存活率55%，腫瘤相關(guān)4年存活率81%，其中29例拒絕手術(shù)者，4年存活率77%。Miyamato（2000年）報告粒子線治療了81例Ⅰ期NSCLC，5年存活率52%，腫瘤相關(guān)5年存活率83%，療效同手術(shù)已相當。Kadono 采用重粒子治療亦取得了類似的結(jié)果。

1.3 綜合治療 放療和化療綜合治療進展較快，非小細胞肺癌治療失敗的主要原因仍然是遠處轉(zhuǎn)移，因此放化療結(jié)合治療理論上是合理的。當前化療和放療的綜合主要有2種形式，一種形式是化療作為放射治療增敏劑，最廣泛運用的是鉑類。解放軍307醫(yī)院自20世紀80年代起在對NSCLC放療的同時，每周靜脈滴注順鉑40mg/m 2 作為放射增敏劑，滴注完后半小時內(nèi)進行放療，血中鉑濃度平均為0.514μg/ml，晚期NSCLC3年生存率為22%，5年生存率 15%。盡管惡心嘔吐、骨髓抑制比單純放療重，但療效比對照組提高。

化療和放療聯(lián)合的第二種方式是同時進行聯(lián)合化療和放療，Pritchard（1996年）對52個隨機分組研究報告，共9387例病例進行多因素分析，結(jié)論是放療與含順鉑化療方案綜合治療局部晚期NSCLC，綜合治療的危險比為0.87（死亡相對減少13%），MST比單一放療延長2個月，2年和5年存活率分別提高了4%和2%，但Sause根據(jù)多因素分析資料證明，年齡≥70歲者不適合于綜合治療。

2 小細胞肺癌

2.1 胸部放射治療與化療的時間順序 胸部放療可以提高局部控制率、改善生存率，但對化、放療的時間順序存在爭議，常用的方案有序貫法、交替法、同步法。最近Hiroko Tsukada和Walter以及Casas等提出化放療同時進行應(yīng)作為局限期小細胞肺癌的標準治療。

2.2 照射野的設(shè)計 以往臨床上常常按照化療前腫瘤體積來設(shè)計照射野（大野）。為減少放射性損傷，同時不影響療效的情況下，是否可按照化療后體積（小野）設(shè)計照射野？Bonner對262例局限期肺小細胞癌化療后放射治療的照射野作了研究，按照化療后體積設(shè)計照射野，90例局部復發(fā)病人中僅7例野外復發(fā)。

2.3 腦預防照射（PCI） 當前，對肺小細胞癌腦預防性照射的價值仍有爭論，大多數(shù)作者同意下列幾個觀點 ：

（1）化、放療未達到CR者不考慮腦預防性照射；

（2）腦預防照射不應(yīng)每天大劑量；

（3）腦預防照射不應(yīng)與誘導或鞏固化療同時進行，維護化療后也不做腦預防照射；

（4）腦預防照射明顯減少腦轉(zhuǎn)移率，對多數(shù)病人的生存有改善（5%～10%）。