乳腺癌保乳術后放射治療

乳腺癌手術大致分為保乳和不保乳兩類。保乳是指切除乳腺內腫塊和部分乳腺腺體，但保留完整或大部分乳房。保乳手術需要一個安全的周邊切緣。切完后，對乳房外形有一些影響，但不會像改良根治術的切口那么大。保乳手術則具有創傷小、痛苦小的特點，它在保留乳房外形完整性的同時，又兼顧了術后的功能恢復，配合術后合理的放射治療，療效相當于根治性手術。

乳腺癌保乳術后全乳放療

1、適應證

保乳術后的全乳放療可以將早期乳腺癌保乳手術后的10年局部復發率從萬分之29.2降低至萬分之十，所以原則上所有保乳手術后的患者都具有術后放療適應證。其中70歲以上，Ⅰ期激素受體陽性的患者鑒于絕對復發率低，全乳放療后乳房水腫，疼痛等不良反應消退緩慢，可以考慮選擇單純內分泌治療。

2、與全身治療的時序配合

無輔助化療指證的患者術后放療建議在術后8周內進行。由于術后早期術腔體積存在動態變化，尤其是含有術腔血清腫的患者，所以不推薦術后4周內開始放療。接受輔助化療的患者應在末次化療后2～4周內開始。內分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展。曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常可以與放療同時使用，但一方面這些患者不宜照射內乳區，另一方面，左側患者盡可能采用三維治療技術，降低心臟照射體積，評估心臟照射平均劑量應低于8Gy。

3、照射靶區

①腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性的患者，亦或腋窩淋巴結轉移1～3個但腋窩淋巴結清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數≥10個），且不含有其他復發的高危因素的患者，照射靶區只需包括患側乳腺；

②腋窩淋巴結轉移≥4，或腋窩淋巴結轉移1～3個但含有其他高危復發因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結清掃不徹底或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等的患者照射靶區需包括患側乳腺，鎖骨上、下淋巴引流區。

③腋窩未作解剖或前哨淋巴結宏轉移而未做腋窩淋巴結清掃者，可根據各項預后因素綜合判斷腋窩淋巴結轉移概率，決定在全乳照射基礎上決定是否需要進行腋窩和鎖骨上、下區域的照射。

4、照射技術

①常規放療技術：X線模擬機下直接設野，基本射野為乳房內切野和外切野。

②射線和劑量分割：原則上采用直線加速器6MVX線，個別身材較大的患者可以考慮選用8～10MVX線以避免在內外切線野入射出形成高劑量，但不宜使用更高能量的X線，因為皮膚劑量隨著X線能量增高而降低。

③瘤床加量：大部分保乳術后患者在全乳照射基礎上均可通過瘤床加量進一步提高局部控制率。

④三維適形和調強照射技術：CT定位和三維治療計劃設計適形照射可以顯著提高靶區劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，尤其當治療涉及左側患者需要盡可能降低心臟的照射劑量，存在射野的銜接，以及胸部解剖特殊的患者常規設野無法達到滿意的正常組織安全劑量時，三維治療計劃上優化尤其體現出優勢，是目前推薦的治療技術。