食道癌放療

【適應證】

1。根治性放射治療

全身狀況中等，能進半流質或順利進流質飲食，無鎖上淋巴結轉移及遠處轉移、無氣管侵犯、無聲帶麻痹，病灶長度10cm、無穿孔前X線征象、無顯著胸背痛、無內科禁忌證者，以及食道癌術后局部復發或縱隔淋巴結轉移，或術后殘端有腫瘤殘存者均可行根治性放射治療。

2。姑息性放射治療

全身狀況較好，但局部病灶廣泛，長度10cm，有食道旁或縱隔淋巴結轉移或有聲帶麻痹，有氣管受侵或壓迫但未穿透氣管者；有明顯胸背部沉重、疼痛感但無穿孔前癥狀體征者；有鎖上淋巴結轉移或膈下胃左血管區淋巴結轉移，為緩解食道梗阻，改善進食困難，減輕痛苦，提高生存質量并延長生存期，可進行姑息性放射治療。

姑息性和根治性放射治療之間，除非已存在遠處轉移、嚴重并發癥以及全身衰竭者，二者并無絕對界限。對開始計劃姑息放療者，根據病灶消退情況和患者耐受能力，療效顯著者應及時調整治療計劃，盡可能給予足量放療，爭取達到根治目的。對于起初計劃給根治放療者，療中出現遠地轉移，嚴重并發癥及全身衰竭明顯者，可中斷治療或改為姑息放射治療。對于那些出現食道癌穿孔前X線征象的患者，經過減少單次照射劑量，適當延長療程也可進行放療。縱隔增寬，邊緣模糊，肺野透亮區域低，臨床表現體溫升高，脈搏增快，胸背痛，為食道穿孔征兆，實際上已有微小穿孔。一旦證實，應中斷放療，并采取相應治療措施。放療中出現食道穿孔， 瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵，放療后病灶退縮所致，并非超量放射損傷。對明顯外侵，特別是有深潰瘍的食道癌，放療分割速度應適當放慢。

【禁忌證】

食道癌放射治療的絕對禁忌證很少。如明顯惡液質、已有食道瘺，已有縱隔炎或縱隔膿腫，食道有大量出血，可考慮列入禁忌證。

【操作方法及程序】

食道癌的淋巴引流缺乏明顯的節段性，其引流方向主要是向上、向下。食道的上23主要是向上，下13是向下。如胸上段食道癌，上縱隔及鎖骨上淋巴結轉移率約為30%左右；胸下段食道癌，膈下胃左血管區淋巴結轉移率可達50～80%。 食道放射治療分為體外照射和腔內照射，體外照射為目前食道癌放射治療最常用照射方法。

1。體外照射

（1）放射源：選擇放射源應以4～18MV-X線或60鈷治療機均可，對頸段食道癌前野也可加用電子束照射。

（2）照射范圍：根據食道影像學表現，首先確定靶區（一般在模擬機下透視定位，若尚未配備模擬機的單位，可選用其他方法），射野上下兩端要超出病變3～5cm，照射野寬度根據食道軟組織陰影或CT掃描食道外侵程度而定，一般前野寬度6～8cm，后斜野寬度5～7cm，有條件的單位，可做治療計劃并透視定位以保證脊髓受量不超過其脊髓耐受劑量（5000cGy25次5周）。

（3）照射野數：根據治療計劃設定照射野的大小、數目、各野的權重，力求腫瘤受到均勻照射，并最大限度保護周圍正常組織。一般以三野照射為宜，即前一垂直野，后背兩斜野避開脊髓。

（4）常規分割方式和照射劑量：根治性放射治療腫瘤劑量為6000～7000cGy30～38次6～7.5周，姑息 性放射治療劑量一般為5000～5500cGy25～30次5～6周。每次180c～200cGy，每日一次，每周5次，此為常規分割方式。

（5）非常規分割方式：目前一般采用先常規照射至腫瘤劑量3000～4200cGy15～23次3～5周，具體操作為每次180c～200cGy，每日一次，每周五次，然后給予后程加速超分割放射治療，具體操作為每次150cGy，每日兩次，兩次之間間隔至少6小時，每周10次，劑量為3000cGy。總劑量為6000～7000cGy。高齡、全身狀況差、晚期病例亦可延用此種方式。此外，還有連續超分割、連續加速超分割等多種非常規分割方式。

2。食道癌腔內照射，腔內照射特點是放射源表面劑量高，隨著深度增加劑量急劇下降，劑量分布很不均勻，此治療方式主要用于足量外照射后有病灶殘留病灶者，或外照射后近期內局部復發者及進食困難，為緩解明顯進食梗阻而行姑息放療，腔內照射不能代替外照射作為食道癌標準常規治療，它只能是外照射的輔助和補充。參考點一般設在距源中心10mm處（8～12 mm），腔內照射的總劑量為參考點處以不超過1500cGy為好，可分2～3次，每次400～700cGy。

3。三維立體適形放射治療食道癌，是否能提高食道癌的生存率，尚無報道，目前國內外均在試行。根據CT掃描勾畫腫瘤靶區，進行三維圖像重建，給予精確計劃設計，采用共面多野或非共面多野照射，此種照射方式的分割劑量及總劑量，照射總療程時間，對脊髓耐受量控制程度等，兩肺的保護價值，目前正在研究中結論尚不清楚。采用此種技術，腫瘤靶區的勾畫顯得更為重要，原則上以常規分割、常用的超分割方式為好，盡量少用單次超大劑量的大分割方式。此種技術也可以作為常規放療技術后期的補充照射。

【注意事項】

1。食道癌放射治療療效：影響食道癌放射治療療效的因素很多，腫瘤侵犯食道壁的深度及淋巴結轉移是最重要的。其他因素可有：患者的一般情況、年齡、原發部位、X線病理分型、有無貧血，治療結束時X線表現、腫瘤本身對放療的敏感性以及放射總劑量等。進行放射治療的食道癌患者大多為估計手術無法切除，有手術禁忌證或患者拒絕手術者，放療時病灶5cm者占95%以上。對于中晚期食道癌放射治療效果也較差，5年生存率一般為5%～10%，采用后程加速超分割放射治療，多數報道5年生存率可達到30%。中、早期食道癌，尤其頸段和胸上段食道癌也可首選放射治療。

2。放射反應、并發癥和后遺癥

（1）放射性食道炎：一般在放療劑量達2000cGy以后，可出現下咽困難，下咽疼痛和胸后疼痛。

（2）放射性氣管炎：氣管受照射劑量達2000cGy以后，即可出現氣管炎性反應，產生咳嗽，多為干咳無痰，氣管受量7000cGy30～35次8周，可能出現嚴重并發癥，氣管狹窄，多在療后4～6個月以后發生。

（3）食道穿孔、食道瘺及大出血：因腫瘤外侵，侵及周圍器官或血管，放療中或放療后腫瘤退縮明顯，而出現嚴重合并癥如穿孔、出血、食道瘺是難以完全避免的，這并非放療劑量超量所致，食道大出血絕大多數為突發性和致死性的。

（4）放射性肋骨損傷：因后斜野照射時射野內包括肋骨，骨吸收放射線可引起療后出現放射性肋骨骨折，多數為幾根肋骨同時或不同時骨折，與個體敏感性有關。

（5）放射性肺炎：放療技術改進，放射性肺炎已明顯減少，但近幾年放化療同期或序貫應用，使放射性肺炎發生率由單純放射治療的4.3%增加到12.6%，多數發生在療后3～6個月內。放射性肺炎多數無明顯臨床癥狀，隨著CT的日益普及，無癥狀的放射性肺炎和后期的肺纖維化的檢出率將會明顯上升。

（6）放射性脊髓炎：模擬機下定位，能夠清楚地避開脊髓，放射性脊髓炎發生率為0.8%～3.5%，應嚴格控制脊髓受量在耐受劑量范圍內5000cGy25次5周。個體放射敏感性高者，脊髓劑量3000cGy15次3周，也可能發生放射性脊髓炎。

（7）放射性食道狹窄：放療后腫瘤病灶消失，但因局部纖維化、瘢痕形成，在原病變處及照射野內形成食道管腔狹窄，管壁僵硬，從而影響進食水，放射性食道狹窄的發生往往與放療前食道癌浸潤程度有關，再程放療和腔內放療將會增加放射性食道狹窄的發生率。