食管癌放化療

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病具有明顯的地區性，高發地區和低發地區的發病率可相差60倍。我國是世界上食管癌發病率和死亡率較高的國家之一，據估計，全世界約53.8%的食管癌患者在我國。食管癌的發病率和死亡率居我國惡性腫瘤第4位，在高發地區，男性發病率高達487例/10萬人，女性高達234例/10萬人。

國內外資料顯示，食管癌患者接受同步放化療后的5年生存率已接近手術治療，放療成為食管癌治療的首選手段之一。

為了改善食管癌術后的局部和區域控制率，放療亦成為患者手術后的輔助治療手段之一。然而，在食管癌放療方面，還存在一些問題，比如對放療靶區勾畫的范圍差異很大、同步放化療的方案各不相同等等，給臨床實際工作造成一些混亂。

在對國內、外研究結果進行綜合分析的基礎上，2010年北京醫學會放射腫瘤學會第二季度學術會議食管癌專題論壇邀請了國內專家，對食管癌放療的數個焦點問題進行了熱烈探討，達成了一定共識，但仍存在一些爭議，筆者將初步結論總結如下。

非手術食管癌分期（草案）

鑒于國際TNM分期并不適用于非手術治療的食管癌，第四屆全國食管癌放射治療研討會于2005年制定了以腫瘤的病變長度、外侵程度及轉移情況為依據的非手術治療食管癌臨床分期標準，并在2009年第五屆全國食管癌放射治療研討會上對該標準進行了修改。分期草案在2010年《中華放射腫瘤學雜志》第3期上發表，在國內試行。希望以此為基礎，動員各醫院聯合開展多中心臨床試驗，以不斷改進和完善此分期。該分期標準見B11版表。

治療原則

在以往，食管癌的首選治療是手術切除。目前，隨著放射治療技術的發展以及對化療等手段的綜合應用，越來越多的證據顯示，對于可手術的食管癌患者，同步放化療和后程加速超分割放療可取得與手術治療相似的療效。美國和日本的治療指南已將同步放化療列為可手術切除食管癌患者的標準治療方案之一。

對于早期食管癌，國內外研究均顯示，鏡下切除可獲得滿意的效果。河北醫科大學第四醫院（河北省腫瘤醫院）的一組研究結果顯示，患者接受鏡下切除后，5年生存率為90%，10年生存率為70%，與外科手術切除的療效相似。

國外關于術前新輔助同步放化療的研究較多，盡管還沒有高級別證據能直接證實其療效優于單純手術，但也顯示了術前同步放化療+手術治療能提高局部控制率和改善患者生存的趨勢，該趨勢也被最近的一項薈萃分析所證實。國內此類研究很少，中山大學腫瘤醫院報告了一項Ⅱ期臨床試驗結果，證實了新輔助放化療+手術治療的可行性。此外，食管癌根治術后放療未能顯示出總生存率優勢，但對于Ⅲ期或淋巴結（LN）陽性者可能有益。隨著腫瘤靶向治療的興起，放療聯合靶向藥物治療的研究方興未艾。 基于以上情況，推薦以下的食管癌治療原則。

1。 對于適合手術切除的患者（T1~4，N0~1，Nx或Ⅳ期），可選擇手術、同步放化療或后程加速超分割放療。

2。 對于早期食管癌（原位癌或腫瘤僅侵及黏膜固有層）患者，可選擇內鏡下黏膜切除術（EMR），但對T分期的確定和對腫瘤的完整切除是治療的關鍵。

3。 在有條件的腫瘤中心，應開展術前同步放化療聯合手術治療的隨機對照研究，以證實該方案對患者生存的作用。

4。對于不適合手術切除的患者（T4、Ⅳ期或因內科原因不適合手術治療者），應根據具體情況（患者的體能狀態評分及耐受情況等），考慮行同步放化療或單純放療。對于不能接受放療者，還可行姑息性化療或支持治療。

5。 鼓勵患者參加放療聯合靶向治療的臨床試驗。

6。 在術后放療方面，Ⅲ期和LN陽性的食管癌患者需要接受術后放療，但放療范圍尚不統一。對于Ⅱa期/LN陰性者，是否應該進行術后放射治療尚須證實。

放射治療

靶區定義

腫瘤體積（GTV）GTV指影像學可見的腫瘤范圍，包括原發腫瘤和腫大的LN。目前常用的影像學檢查手段有內鏡、食管造影、CT、磁共振成像（MRI）及正電子發射體層攝影（PET）-CT等。對于GTV的確定應綜合參考多種影像學檢查的結果。

臨床靶區（CTV）CTV指食管癌亞臨床灶范圍。對于該范圍的定義，國際上目前尚無高級別循證醫學證據。高獻書等采用連續切片技術，對收集的食管癌標本進行篩查，確定了亞臨床病灶的分布范圍，為臨床提供了客觀依據。其研究結果表明，94%的食管癌患者鏡下沿食管縱軸向上和向下的浸潤范圍分別<3cm。目前認為，沿食管頭腳方向（編者注：Y軸方向）外放3 cm，四周外放0.5~0.8 cm即可，外放后應根據解剖屏障作調整。

臨床靶體積2 （CTVnd）CTVnd指食管癌LN引流區。尚無高級別證據確定食管癌預防照射的LN引流區范圍。多數研究的結果均支持CTVnd僅包括腫大LN所在區域（累及野），但也有不同意見，需要嚴格的臨床試驗來驗證照射范圍。

內靶區（ITV） 國外治療規范均未涉及食管運動的問題。最近的兩項文獻報道，對于食管癌在四周方向的運動范圍，上段食管為0.5 cm、中段為0.6~0.7cm、下段為0.8~0.9 cm，但無縱向運動范圍（數據）。 計劃靶區（PTV） PTV為CTV+0.5～1.0 cm，依據各單位實際測量結果進行選擇。

放射治療方案

同步放化療方案 美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）食管癌治療指南中推薦的同步放化療方案為：5.5周內放療50.4 Gy/28 f;化療方案為順鉑75mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶（5-FU）1 g/m2、第1~4日，28日為1個周期，共4個周期。

由于種族差異，美國方案不一定適用于中國患者。根據國內食管癌同步放化療劑量遞增的用法，藺強等得出的結果是：6周內放療60 Gy/30f;化療最大耐受劑量順鉑為52.5 mg/m2（第1日），5-FU為0.7g/m2、（第1~5日），28日為1個周期，共進行4個周期。2006年第一屆北京腫瘤精確放射治療研討會根據臨床經驗討論出的方案為：42日內放療60 Gy/30f;順鉑為25~30 mg/m2治療3~5日，5-FU為450~500mg/m2治療5日（推薦靜脈連續輸注），28日為1個周期，共進行2個周期，1~3個月后鞏固化療3~4個周期。

目前，食管癌同步放化療中的標準化療方案為順鉑聯合5-FU（PF），但適合中國人群的放化療劑量還有待于多中心隨機對照研究來確定。

紫杉醇在食管癌治療中的作用逐漸被認可，盡管尚無高級別證據證實該方案的遠期生存益處優于PF方案，但紫杉醇+順鉑兩藥方案被越來越多地應用于臨床，成為目前臨床試驗的主流方案，例如RTOG04-36研究就應用了紫杉醇周療方案，即在放療同時行每周化療（紫杉醇50mg/m2，順鉑25 mg/m2，每周1次，共6次）。

后程加速超分割國內隨機分組的研究結果顯示，后程加速超分割放療可提高食管癌患者的生存率，但治療相關急性毒副作用有所增加。目前國內尚未開展多中心、大樣本、入組條件相同的隨機對照研究，這項工作尚需完成。

單純放射治療 在單純放療方面，CTV設為50 Gy/25 f，GTV設為60～70 Gy/30～35 f。

未來研究方向

對于食管癌治療的未來研究方向，有以下3個方面：① 關于放、化療聯合靶向治療的研究；② 關于放、化療聯合靶向治療與手術的研究；③ 在國內，可進行后程加速超分割放療聯合化療或靶向治療的相關研究。