胰腺癌手術為何難度大？胰腺癌術后要注意什么

惡性腫瘤的治療方法有很多，主要是手術、放療、化療。胰腺癌治療也主要采取這些方法。胰腺癌被稱為“癌癥之王”，目前仍沒有較好的治療方法，多數患者發現已是晚期。一般，符合手術條件、有手術指征的病人，應該首選手術治療。這是患者獲得最好效果的方法。但手術僅限于比較早期的患者。有些病人本身病情不符合手術切除，因出現了黃疸梗阻、胃腸道梗阻等急性并發癥，也可以通過手術來解決。姑息性手術主要用于晚期解除膽道和腸道的梗阻，提高生活質量。

目前胰腺癌的發病率和死亡率是多少？

上世紀60年代，胰腺癌的發病率只有十萬分之一到二。進入21世紀，胰腺癌的發病率成倍上升。尤其是上海地區，生活水平高、生活方式西化、壓力大，都導致該病高發。如今，上海市男性胰腺癌發病率為十萬分之十七，女性也接近十萬分之十五。胰腺癌來勢洶洶，必須引起重視。在所有惡性腫瘤中，上海市胰腺癌新發病率和死亡率分別占據第6位和第4位。

常聽到患者說，自己腰酸背痛數月，中醫推拿、針灸試了個遍，半年以后，早期胰腺癌拖成了晚期；一個腹部不適的患者，胃鏡腸鏡都做過，就是忘了查胰腺；更有甚者，不少病人是從肝炎病房轉過來的，誤把胰腺癌導致的眼睛發黃當成了肝病癥狀。

除了早期發現，胰腺癌診療還存在哪些不足？

腫瘤學治療已經進入規范化、個體化的時代。但胰腺癌的診斷和治療遠遠不夠規范、精準。其中有兩個問題。

第一，患者的病理獲取率低。病理診斷是腫瘤學診斷的金標準，分子病理是治療的“指南針”。

第二，綜合治療嚴重不足。手術是治愈胰腺癌的根本方法，術后多數患者需放療或同步放化療。大多數人術后只肯吃中藥，有的人堅決不手術只做化療。

什么原因導致病例獲取率低？

胰腺癌獲取病理有兩種途徑。一是通過超聲內鏡穿刺。其技術難點在于：要穿得準，找到腫塊；要穿得穩，不刺破胰腺；要穿得夠，取出足夠量做病理分析。二是術中取病理。胰腺容易漏，稍有差池，胰液漏出，就會導致發熱、化膿等并發癥。上述兩種方法都存在實施難度。

惡性程度高，分化形態差，癥狀難辨清，病理難獲取，手術風險高，綜合治療弱——這些都是胰腺癌被稱為“癌中之王”的原因。

診斷明確，胰腺癌應如何治療？

目前初診胰腺癌患者中，約15%屬早期發現，并行手術切除。手術切除的患者五年生存率達20%。若淋巴結為陰性，5年生存率甚至可達到40%左右。而不能手術者，幾乎不可能長期生存。因此一旦確診，首先要看能不能手術，然后要做綜合治療。

為什么手術難度大？

第一，胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結構最復雜，手術稍有不慎便會引起大出血，導致嚴重后果。第二，胰腺癌手術需要切除多臟器，包括帶腫瘤的胰腺、十二指腸和一部分空腸等，同時要重建多臟器間的連接，如膽道、胰腺和消化道之間的通道。第三，手術涉及很多重要的大血管，包括門靜脈、肝動脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈等，同時要避免傷及血管。如損傷這些血管，則可能發生大出血，同時引起相關臟器的缺血或淤血，有些甚至是致命的。第四，胰腺術后并發癥的發生率遠遠高于其他普外科手術，術后處理也是難點。

哪些患者適合手術治療？

第一從局部病灶看，腫塊不能太大，病程不能特別晚，多是臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。第二，癌腫局限于胰腺內，沒有遠處播散和轉移，也沒有侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈等重要血管。第三看年齡，全身狀況良好。年紀太大的患者全身并發癥多。如本身心肺功能不佳，或有嚴重肺氣腫，無法安全地進行手術麻醉。或伴有血液系統疾病，凝血功能差，會顯著增加手術風險，都要格外謹慎。第四，結合患者全身情況，如沒有嚴重糖尿病、心臟病，或血糖、心臟病得到有效控制，且沒有低蛋白血癥或頑固性腹水。第五，術前應行生物學特性的預判。有些病人腫塊很小，手術切得非常干凈，但其細胞生物學性質惡劣，術后細胞會四處逃散，造成遠處轉移，患者并不能獲益。有些病人的腫塊大，黏連血管，但這是一個惰性腫瘤，手術后患者依然可以長期生存。

胰腺癌術后主要有哪些并發癥？

從近期看，最常見的并發癥是胰瘺，即小胰腺管內有胰液滲漏出來。胰瘺會在患者腹腔內積聚，造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血壓或身體狀況不佳者，更易因胰瘺感染。 第二個常見的近期并發癥是出血，包括腹腔出血、胰腸吻合處出血以及消化道出血。腹腔內出血主要是由于術中止血不徹底，結扎線脫落、電凝痂脫落等，術前嚴重黃疸及凝血機制障礙也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的，應高度重視。消化道出血多發生在術后3天以上，可能和應激性潰瘍有關。

從遠期并發癥看，一部分患者會出現程度不等的腹瀉和胃癱。這可能和手術切除部分迷走神經及后腹膜神經叢、導致胃腸功能紊亂有關。嚴重腹瀉者一天可達20多次。

有沒有方法避免上述并發癥？

這些并發癥和手術有關，難以避免。以胰瘺為例。胰腺組織內有一根主胰管，旁邊還有許多細小的毛細胰管。手術能保證主胰管跟腸子吻合，管道內沒有東西。但在縫合時，針穿過胰腺組織，就可能刺過某一根細小分支胰管，隨后還要拉緊，少量胰液就可能流出來。像這種小胰瘺的發生率在20%—30%，甚至更高。

術后并發癥應如何處理？

胰瘺的處理主要是充分引流，營養支持。我們還會根據病情，給患者分級。A級是最小的胰瘺，幾天即可自行恢復，沒有后遺癥。有些患者出院兩個月，還有胰瘺。此時就要觀察、預防感染。預防腹腔出血，主要是加強術前凝血功能的糾正，術中要嚴密止血，關腹前仔細檢查。出血量少時，可先止血，再視情況決定是否需要輸血，并密切觀察病情發展。若出血量大，應盡快手術止血。防治消化道出血，主要是術前糾正患者的營養狀況，盡量減輕手術和麻醉的不良反應。一旦發生，可采取藥物止血、胃腸減壓，經胃鏡或血管造影栓塞止血，嚴重者可手術治療。

胰腺癌術后，哪些患者容易復發？

一是術后的早期轉移、復發，大多出現在術后3個月，不超過半年。這類轉移、復發可能和沒有切除干凈、也和腫瘤的惡性程度相關。不是大夫不努力，實在是敵人太狡猾。這再次回到了我們前文提到過的一個問題：術前一定要對腫瘤的生物學特性進行分析，提前“教育”癌細胞，使其降期。

二是術后1—2年左右發生。這可能是因為患者沒有接受系統、合理的綜合治療。同時，胰腺癌的化療有效率在30%—40%，即有一半患者難逃復發厄運。解決這一問題，需要研發更多、更有效的化療藥物，并將藥物多重組合、進行臨床試驗。

胰腺癌術后的最長生存期是多久？

總體來說，胰腺癌的總體生存時間在半年—1年，術后5年生存率在5%—20%。我院術后生存期最長的一例，活了近7年。

術后生存時間的長短，和病情發現早晚有關嗎？

胰腺癌一旦發病，惡性程度高、進展快。術后存活時間主要取決于疾病的分期，腫瘤的類型和性質，患者全身情況，腫瘤所在的外環境，以及一些尚未明確的因素。比如疾病發現時就晚了，往往失去手術機會。