嗜鉻細(xì)胞瘤的首要檢查

嗜鉻細(xì)胞瘤可是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤細(xì)胞能持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。腎上腺髓質(zhì)是瘤最常見的原發(fā)部位，約占80%～90%，但在兒童，腎上腺外腫瘤的發(fā)生率明顯高于成人，可達(dá)30%～40%，約10%小兒嗜鉻細(xì)胞瘤有家族性。約90%患兒為持續(xù)性高血壓。

嗜鉻細(xì)胞瘤的首要檢查

1、血、尿CA及其代謝物的測定

（1）血漿CA的測定：由于血CA即可以由腎上腺或腎上腺外嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生，也可在應(yīng)激狀態(tài)下由交感神經(jīng)末梢釋放，因而許多生理或病理性因素均可使CA水平升高，限制了它在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷上的應(yīng)用。血漿CA水平通常無價(jià)值，除非血標(biāo)本采集在發(fā)作期或用藥以后，如升血糖素可以激發(fā)CA釋放，或可樂定可降低正常人CA水平。

（2）尿CA的測定：尿的CA比血的CA更準(zhǔn)確的反映了體內(nèi)CA的合成情況。2%~5%的CA以原形從尿中排出。留尿時(shí)盡可能的去除各種對(duì)測定有影響的因素。盡管絕大多數(shù)患者持續(xù)分泌過量的CA，但在發(fā)作時(shí)留尿更可以提高診斷率。

（3） CA代謝物的測定：腎上腺素和去甲腎上腺素的主要代謝產(chǎn)物是間甲腎上腺素、香草扁桃酸（VMA）和高香草酸。正常人尿中這些代謝產(chǎn)物排泄甚少，24小時(shí)尿正常值如下：游離腎上腺素和去甲腎上腺素<100μg（<582nmol），總間甲腎上腺素<1.3mg（<7.1μmol），香草扁桃酸（VMA）<10mg（<50μmol），高香草酸（HVA）<15mg（<82.4μmol）。因間甲腎上腺素主要在腎上腺進(jìn)行代謝，其升高可提示是腫瘤內(nèi)部CA代謝而來。目前，認(rèn)為間甲腎上腺素的測定對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷有很高的靈敏性和特異性。

2、髓質(zhì)激素及代謝產(chǎn)物的測定

（1）24小時(shí)尿3一甲氧基一4羥基苦杏仁酸（3一methoxy一4-hy-droxy-mandelic acid，VMA）的測定：VMA由尿中排出，為腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物。VMA的測定受很多因素的影響，故常有假陽性或假陰性。正常值：15～35/μmol/24h（3～7mg/24h），嗜鉻細(xì)胞瘤患者尿VMA升高，發(fā)作期尤然。

（2）24小時(shí)尿兒茶酚胺的測定：多采用熒光法，其正常值為小于676μmoL/24h尿。尿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定最為敏感，腎上腺素<273nmaol/24h（50mg/24h），去甲腎上腺素小于885μmol/24h（150mg/24h）。測定前1周，停用腎上腺素能興奮劑或拮抗劑，如L多巴及甲基多巴，不宜食用含有熒光反應(yīng)的物質(zhì)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者，24小時(shí)尿兒茶酚胺升高，數(shù)倍或數(shù)十倍，高于2倍正常值者有診斷價(jià)值。

（3）血漿兒茶酚胺測定：測定前停用前述影響測定結(jié)果的藥物和含有熒光反應(yīng)的物質(zhì)。正常值l00～500pg/mL。在高血壓發(fā)作時(shí)，作此檢查有較大診斷價(jià)值。

2、藥理試驗(yàn)

（1）激發(fā)試驗(yàn)：因組胺可有意外，小應(yīng)采用。胰高血糖素（0.5~1mg，2分鐘內(nèi)快速靜脈給予）會(huì)激發(fā)正常血壓嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓上升>35/25mmHg。

（2）酚妥拉明試驗(yàn)：假如嗜鉻細(xì)胞瘤患者有高血壓，酚妥拉明5mg靜脈給予2分鐘內(nèi)可使血壓下降>35/25mmHg。假陽性見于尿毒癥、卒中、惡性高血壓和服用某些藥物（利尿劑），包括噻嗪類；由于阻滯CA再吸取，亦可致高_(dá)血壓危象。

改良酚妥拉明試驗(yàn)：酚妥拉明注射前30分鐘開始靜脈滴注10%葡萄糖液（2ml/min）。注射前采血標(biāo)本2份測定血糖和胰島素，注射酚妥拉明后，每隔30秒測血壓，共3分鐘，重新抽取血標(biāo)本。如血壓下降≥35/25mmHg，血糖降低>71mmol/L（18mg/dl）或胰島素升高>13μU/ml（>90pmol/L），則有嗜鉻細(xì)胞瘤存在。

（3）可樂定試驗(yàn)：試驗(yàn)前終止所有作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物48小時(shí)，給予患者可樂定0.3mg，在用藥前和用藥后12小時(shí)測定血尿CA進(jìn)行比較。正常反應(yīng)是血漿去甲腎上腺素值降至正常[<400pg/ml（<2364pmol/L）]，至少降低基礎(chǔ)值的50%。嗜鉻細(xì)胞瘤患者維持高值。

（二）定位診斷

在明確診斷后，還必須作出定位診斷，以決定治療和采取的手術(shù)途徑。

（1）靜脈尿路造影：配合腎上腺區(qū)域斷層攝片。可對(duì)腎上腺或腎上極腫瘤的鑒別提供依據(jù)。靜脈尿路造影時(shí)，可見到腎上極上方的腫塊陰影，有時(shí)可見腎臟向下推移。

（2）腹膜后充氣造影：可顯示腎上腺及使腎周圍腫瘤顯影，若能配合斷層攝片則顯示更清楚。若腫瘤小或在其他部位，則不能顯示，該檢查有一定的危險(xiǎn)性，臨床上已被其他檢查代替，現(xiàn)已很少采用。

（3）cT及MRI：可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊影，可鑒別腎上腺囊腫或髓性脂肪瘤，也可發(fā)現(xiàn)腫瘤出血壞死，同時(shí)還可明確腫瘤與周圍臟器的關(guān)系。對(duì)施行手術(shù)治療有較多的幫助。

（4）B型超聲檢查：該檢查對(duì)腎上腺嗜鉻細(xì)胞的診斷，陽性率達(dá)80%以上。B型超聲檢查簡便易行，且為無創(chuàng)性，可作為常規(guī)檢查。

（5）131I-間碘芐胍掃描：該檢查即可定位，是嗜鉻細(xì)胞診斷方法中最有效的方法，131I-間碘芐胍（I-metaiodobengyl guanidine，I—MIBG）是一種標(biāo)有放射碘的腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，MIBG是由溴芐胺的芐基和胍基組成的化合物，其結(jié)構(gòu)類似去甲腎上腺素，易被嗜鉻細(xì)胞瘤攝取，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤有特異性，故能鑒別腎上腺或其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細(xì)胞瘤，能檢查出直徑0.4cm大小的腫瘤。目前131I-MIBG尚可應(yīng)用于惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。

（6）血管造影和腔靜脈分段取血測定兒茶酚胺：此類檢查對(duì)體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查不能定位的腫瘤仍有較高的診斷價(jià)值。但檢查有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，臨床應(yīng)用不多。

檢查注意事項(xiàng)

1、在測定血、尿CA水平時(shí)，為了減少假陽性，應(yīng)在空腹、靜息、充分休息狀態(tài)下進(jìn)行。尿液在收集、存放過程中必須酸化及冷凍；同時(shí)測定尿肌酐以確定留尿的準(zhǔn)確性。

2、作激發(fā)試驗(yàn)時(shí)必須備有芐胺唑啉，以防可能發(fā)生的高血壓危象。

3、在診斷時(shí)應(yīng)注意有3個(gè)100%的可能：10%為異位嗜鉻細(xì)胞瘤；10%為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤；10%為雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤。

鑒別診斷：

1、原發(fā)性高血壓 有些原發(fā)性高血壓患者交感神經(jīng)興奮性高，表現(xiàn)為心悸、多汗、焦慮、心排血量增加。但患者的尿CA是正常的。尤其是在焦慮發(fā)作時(shí)測定尿CA可以有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤。

2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 呈現(xiàn)高代謝癥狀，伴有高血壓。但舒張壓正常，且CA不會(huì)升高。

3、圍絕經(jīng)期綜合征 在絕經(jīng)期前后的婦女會(huì)出現(xiàn)多種雌激素缺乏導(dǎo)致的癥狀，如潮熱、出汗、急躁、情緒波動(dòng)難以控制等，類似于嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作，通過檢測性激素和CA可有助于鑒別。

4、顱內(nèi)疾病 在顱內(nèi)疾病合并有高顱壓時(shí)，可以出現(xiàn)類似嗜鉻細(xì)胞瘤的劇烈頭痛等癥狀。患者通常還會(huì)有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。

5、糖尿病 有的糖尿病患者伴有高血壓、自主神經(jīng)功能病變時(shí)，可出現(xiàn)直立性低血壓而使血壓波動(dòng)較大，也有不少嗜鉻細(xì)胞瘤患者有糖代謝異常或糖尿病，故需進(jìn)行鑒別。測定CA或代謝產(chǎn)物及做必要的定位診斷則可鑒別。