孩子大腿皮紋不對稱要治嗎？ 醫生：先做髖關節脫位篩查！

本文指導專家：廣州市婦女兒童醫療中心骨科 黎藝強 主治醫師 

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童骨科臨床上最常見的疾病之一。隨著DDH早期篩查的普及，越來越多的患者被早期診斷和治療，極大地提高的DDH的治療效果。

然而，廣泛的篩查也帶來了很多問題，其中之一便是假陽性的問題，很多沒有DDH的嬰兒被診斷為DDH而接受治療。

在兒童骨科門診中，家長最常見主訴便是：我小孩剛剛在保健科看了，發現大腿皮紋不對稱，是不是髖關節脫位？

在回答這個問題之前，我們先來了解皮紋不對稱是怎么回事，為什么保健科醫生看到大腿皮紋不對稱就讓你來看兒童骨科。在先天性髖關節脫位的患者中，由于脫位側的股骨頭向上、向外移位，造成脫位側肢體短縮，從而導致脫位側大腿皮膚褶皺，形成雙側大腿皮紋不對稱的表現。而對于只有髖臼發育不良而沒有髖關節脫位的患者的（如Graf 2型），則大腿皮紋是否對稱與髖關節發育不良之間沒有必然聯系。盡管如此，很多家長還是不能肯定大腿皮紋不對稱到底有沒髖關節脫位？還是會反復詢問到底需不需要治療？

其實，這主要就是DDH篩查的問題。2014年，美國骨科學會（AAOS）發布了一個基于臨床證據的對于小于6個月的嬰兒DDH的診療指南。該指南共9條，回答了臨床上常見的9個問題，用以指導嬰兒DDH的篩查和治療。

一、要不要對所有嬰兒進行常規髖關節B超檢查？

不要對所有的來診嬰兒常規進行B超檢查。有兩個高質量的臨床研究，樣本量分別為15299例和11925例，與常規B超組相比，雖然晚發性DDH的發生率在常規篩查組（不常規做B超）中數值稍高，但兩者沒有統計學差異。此外，對所有的嬰兒進行B超檢查會增加假陽性率，從而導致過度治療。所以該指南不建議進行常規B超篩查。

二、如何對有DDH風險因素的患兒如何評估？

對于有DDH風險因素的患兒，建議行影像學檢查（B超或X線）。DDH風險因素包括：臀位產、家族史、髖關節不穩定病史（Barlow試驗陽性或可疑陽性）、足部畸形。最好在年齡2-6周時行B超檢查。對于大于4個月的患兒，可行髖關節X線檢查。

三、不穩定髖關節的影像學檢查

年齡<6周的患兒，如果體格檢查提示髖關節不穩定，建議行B超檢查，以指導支具的治療。

四、嬰兒髖關節影像學檢查的選擇

對于年齡大于4月的嬰兒，建議行骨盆X線檢查。B超檢查依賴檢查者的經驗，測量者之間的差異較大，而X線檢查更客觀。學者Tudor等對1430例髖關節B超檢查中篩選出的74例診斷為DDH的患者再進行X線檢查，結果只有44例確診為最終需要治療的DDH?？梢姡cX線相比，B超會顯著增加假陽性率，并導致過度治療。不過，X線檢查有一定放射性，會給患兒帶來一定風險。

五、如果體格檢查髖關節正常，應如何進行監測？

如果體格檢查（不是B超或X線檢查）提示髖關節正常，建議在患兒6個月時再次進行體格檢查。如果不復查，有可能會增加遲發性DDH漏診的風險。

六、對于髖關節穩定，但B超檢查異常的嬰兒（年齡<6周）如何處理？

對于年齡小于6個月的嬰兒，如果體格檢查提示髖關節穩定，但B超提示髖關節異常，可以暫時觀察，不推薦立刻用支具治療。不過，這可能會增加DDH患者延遲治療的風險。雖然指南上沒有說明，但依據筆者的經驗，可以6-12周后復查。如果仍提示有異常才考慮治療。

七、對于不穩定的髖關節如何處理？

立即支具治療，或2-9周后再支具治療。對于不穩定的髖關節，患者可以選擇立即治療，或延遲治療（2-9周）。目前，對于體格檢查發現的不穩定髖關節，是否立刻進行治療還存在爭議。因為立即治療可能會帶來過度治療的風險，而延遲治療則會帶來殘余髖臼發育不良的風險。

八、對于不穩定髖關節，如何選擇支具治療？

對于不穩定的髖關節，von Rosen支具、Pavlik吊帶、Craig，或Frejka支具等都可以選擇。von Rosen支具優于Pavlik吊帶、Craig，或Frejka支具。在國內，用的最多的是Pavlik吊帶，它是一種軟支具，舒適度更好。von Rosen等硬支具可能會增加皮膚刺激的風險，所有的支具都有股骨頭壞死的風險。

九、DDH患者支具治療中的監測

定期體格檢查和影像學檢查（B超或X線檢查）。對于DDH患者接受支具治療時應該定期復診，行X線或B超檢查，以調整支具，或改變治療方案。但多久復查一次還沒有統一的意見。

根據我們的經驗，如果是髖關節脫位的患者，早期最好每周檢查1次支具佩戴情況，2-4周接受影像學檢查以明確復位情況。如果4周，仍未能復位則需考慮改變治療方案（如改為石膏固定）。如果是單純髖臼發育不良的患者，可以4-6周復查B超一次。

綜上所述，對于年齡<6個月的嬰兒，DDH的篩查和治療需遵循一定的原則。只有遵循該原則，才能提高早期診斷和治療的效率，同時也減少過度治療的風險。回到本文開頭的問題，腿紋不對稱到底要不要治療？其實腿紋不對稱與DDH之間沒有必然聯系，它只是髖關節完全脫位后的癥狀之一。您需要看的不是腿紋不對稱，而是檢查髖關節。對于這些病人的處理方法，只要遵循AAOS的治療指南即可。

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