羊水過多的病因及處理

1 、羊水過多病因

1.1 特發性羊水過多 羊水過多病因復雜，其中約60 %為原因不明的特發性羊水過多。特發性羊水過多中大部分羊水量增加非常輕微，沒有胎兒畸形和母體合并癥。隨著胎兒發育而發生功能性的改變是出現羊水過多的原因之一。

1.2 胎兒因素

1.2.1 胎兒畸形 研究發現約12 %～30 %的羊水過多合并胎兒畸形 。

1.2.1.1 消化道畸形 主要是上消化道閉鎖，如食道閉鎖、十二指腸閉鎖、十二指腸狹窄、先天性巨結腸、先天性幽門狹窄等。由于其通道的閉鎖和狹窄，羊水不能吸收或吸收緩慢而出現羊水過多。羊水過多是產前診斷食道閉鎖的最重要提示因素，然而產前診斷率僅為10 %～40 %。

1.2.1.2 中樞神經系統疾病 主要以神經管缺陷性疾病多見，其中又以無腦兒、脊柱裂所導致的腦脊膜膨出多見，腦脊膜裸露，脈絡膜組織增殖，滲出液增加，導致羊水過多。無腦兒和嚴重腦積水患兒，由于缺乏中樞吞咽功能，無吞咽反射及缺乏抗利尿激素，致尿量增多使羊水過多。

1.2.1.3 腹壁缺陷 主要是胎兒發育過程中腹壁未完全合攏，裂隙大小不同，發生臍膨出、腹裂等。由于腹膜與羊膜相貼，其中的血管可滲出大量液體于羊膜腔內而造成羊水過多。

1.2.1.4 膈疝及先天性甲狀腺囊腫或巨大的頸淋巴囊腫引起頸部中隔受壓，可影響羊水的吞咽和吸收發生羊水過多。

1.2.1.5 下頜面部發育不全綜合征 又稱treachercollins 綜合征，是一種少見的常染色體顯性遺傳病，因頜面部結構畸形無吞咽動作而發生羊水過多。NeuLaxova 綜合征是一種罕見的導致羊水過多的先天性畸形，包括宮內生長受限、面部畸形、小頭畸形、中樞神經系統改變、魚鱗病、肢體結構異常、水腫等。

1.2.1.6 無心畸形 以無心臟為特征的胎兒畸形，絕大部分發生于雙胎中，常伴有羊水過多。分為以下四種： ①無心無腦畸形； ②無心無頭畸形； ③無心無軀干畸形； ④無定形無心畸形。

1.2.1.7 VATERR 聯合征 VATERR 為一組先天性缺陷的詞首縮寫， 包括脊椎缺損（vertebral defects） 、肛門閉鎖（anus imperforate） 、氣管食管瘺（ tracheo2esophagealfistula） 及橈骨和腎臟發育不全（radial and renal dysplasi2a） 。還有先天性腦血管畸形、先天性心臟病、先天性多囊腎、先天性腎積水、先天性肺囊狀腺瘤樣異常、先天性胎兒肝鈣化等均可發生羊水過多。新生兒先天性醛固酮增多癥，又稱Bartter 綜合征，其腎小球旁細胞增多，產生低鉀性堿中毒及醛固酮增多，在胎兒期因多尿而發生羊水過多。

1.2.2 遺傳性疾病 遺傳性假性醛固酮減少癥是一種遺傳性低鈉綜合征，胎兒腎小管對醛固酮的反應減退，造成低鈉血癥、高鉀血癥、脫水、生長發育差、胎尿增加，導致羊水過多。先天性肌強直性營養不良是常染色體顯性遺傳病，只見于母系遺傳，表現為胎動減少、胎兒呼吸運動減少和嚴重羊水過多。

1.2.3 雙胎妊娠 雙胎中合并羊水過多約占10 % ，尤以單卵雙胎居多，且常發生在雙胎輸血綜合征中。由于吻合支過多，血液自一個胎兒流向另一個胎兒，導致血循環間的不平衡，受血胎兒高血容量，尿量增加，致使羊水過多。

1.2.4 巨大兒 巨大兒導致羊水過多的原因不清，可能與胎盤重量和尿量增加有關。

1.2.5 胎兒性別 有報道認為羊水過多者女胎較男胎多，其原因可能是女胎胎盤較男胎胎盤重，可能與不同性別的內分泌差異有關。臍靜脈瘦素濃度女胎明顯高于男胎，而男胎母體血清中的絨毛膜促性腺激素水平較低，這些內分泌因子的高表達可能是女胎羊水過多發生率高的原因之一。

1.2.6 胎兒貧血 血型不合（尤其是Rh 血型） 、胎兒血液失衡、細小病毒感染、髓外造血異常、先天性白血病等均可導致胎兒貧血，嚴重的胎兒貧血會導致羊水量的增加。貧血時，羊水中乳酸濃度增加可能是羊水增加的原因。羊水中乳酸濃度增加，羊膜腔中的羊水滲透性增加而起保水作用，使羊膜吸收羊水進入胎兒循環的量減少。

1.2.7 胎兒吞咽功能減退 胎兒胸腹腔積水、運動功能減退、肌營養不良、重癥肌無力、軟骨發育不全等導致其吞咽功能減退，出現羊水過多。

1.2.8 胎兒宮內感染 細小病毒B19 使幼紅細胞增多，多余的鐵沉積于肝臟，紅細胞核生成障礙，引起嚴重貧血，出現羊水過多。梅毒引起貧血和肝臟損壞，胎兒感染梅毒約6 %出現羊水過多。弓形體、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、風疹、巨細胞病毒、壞死性小腸結腸炎等也能引起羊水過多。

1.2.9 染色體異常 羊水過多是染色體異常胎兒的一個重要征象，182三體，212三體，132三體等核型異常，因胎兒吞咽羊水障礙引起羊水過多。

1.3 孕婦的因素

1.3.1 年齡、分娩狀況 35 歲或35 歲以上的孕婦發生羊水過多的危險性增高。羊水過多的發生幾率隨分娩次數的增多而增加，生育過1 胎的婦女發生羊水過多的幾率略有增高，多次分娩的婦女發生羊水過多的幾率比沒有生育過的婦女高2 倍。

1.3.2 母親吸煙 妊娠期母親吸煙與羊水過多有關，吸煙者胎盤中催乳素減少，胎盤胎膜重吸收的羊水量減少，出現羊水過多。吸煙與羊水過多的關系可能是吸煙提高了血管緊張素轉換酶（ACE） 的含量，增強了血管緊張素系統的活性，研究發現在動物實驗中將血管緊張素Ⅰ輸入胎兒則引起羊水過多。

1.3.3 糖尿病 妊娠期合并糖尿病的孕婦，羊水過多的發病率達18 %。其原因可能與高糖、高滲透性尿導致胎兒尿量增多有關，同時，糖尿病孕婦的抗胰島素物質貧乏。胎盤屏障對葡萄糖缺乏阻力，羊水中含糖量增加，滲透壓增加使大量水分向羊膜腔滲入。

1.3.4 母親濫用毒品 母親吸毒和羊水過多有關。其原因可能是妊娠期吸毒使其胎兒中樞神經系統受抑制，吞咽減少，導致羊水過多；其次是毒品導致胎兒缺氧，從而影響羊水量的調控。

1.3.5 ABO 或Rh 血型不合 母兒血型不合時，胎兒貧血、水腫，肝脾腫大，肝功能受損，膠體滲透壓降低，尿量增加，胎盤較重，可能導致羊水過多。

1.4 胎盤、臍帶病變 巨大胎盤、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著、環狀胎盤可引起羊水過多。臍帶假性囊腫可合并羊水過多，其原因可能是局部華通膠退行性變或水腫，從而影響臍帶的血液循環，導致羊水代謝障礙，造成羊水過多。臍帶過度扭轉、臍帶打結等可能導致急性羊水過多，臍靜脈血流受阻，胎盤間質水分潴留，大量的液體通過胎盤的絨毛板進入羊水，因此，臍帶因素是導致妊娠晚期羊水過多的一個因素。

2 、羊水過多的處理

羊水過多胎兒妊娠結局的結果顯示：79 %胎兒結局無明顯異常，21 %胎兒合并West syndrome、多尿癥和肺部發育不良等，認為有羊水過多的孕婦應加強孕期監測和出生后的系統追蹤觀察。羊水過多的嚴重程度與剖宮產、圍生期發病率和死亡率密切相關。羊水過多的處理原則主要取決于胎兒有無畸形、孕周、羊水過多和孕婦癥狀的嚴重程度等。

2.1 羊水過多合并胎兒畸形 處理原則為及時終止妊娠。終止妊娠的方法應根據具體情況加以選擇。

2.1.1 羊水過多孕婦的一般情況尚好，無明顯心肺壓迫癥狀，采用經腹羊膜腔穿刺，放出適量羊水后注入依沙吖啶引產。

2.1.2 對較嚴重的羊水過多采用高位破膜器，自宮頸口沿胎膜向上送15～16 cm 刺破胎膜，使羊水以每小時500 ml 的速度緩慢流出。破膜放羊水過程中注意血壓、脈搏及陰道流血情況。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹帶包扎以防休克。破膜后12 小時無宮縮，需用抗生素。若24 小時仍無宮縮，適當應用促宮頸成熟的藥物，或用縮宮素、前列腺素等引產。

2.1.3 先經腹部穿刺放出部分羊水，使壓力減低后再做人工破膜，可避免胎盤早剝。

2.2 羊水過多合并正常胎兒 由于羊水量的調控機制尚不清楚，要有效治療羊水過多還有困難。應根據羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。

2.2.1 一般治療 盡量取左側臥位，改善子宮胎盤循環，預防早產。低鹽飲食，減少孕婦飲水量。注意監測胎兒宮內情況，對胎肺不成熟者，盡可能延長孕周，每周復查羊水指數及胎兒生長情況。同時要針對導致羊水過多的病因進行有效的治療。

2.2.2 癥狀嚴重，孕婦無法忍受（胎齡不足36 周） ，應在B 超監測下行羊膜腔穿刺放羊水，以每小時500 ml的速度放出羊水，1 次不超過1500 ml ，以孕婦癥狀緩解為度。嚴格消毒防止感染，酌情用鎮靜保胎藥物以防早產。3～4 周后可重復以減低宮腔內壓力。

2.2.3 前列腺素合成酶抑制劑 常用吲哚美辛（消炎痛） 治療：研究認為吲哚美辛治療羊水過多是有效的，其作用機制可能是降低胎兒腎功能，減少胎兒尿液生成和促進羊水經肺部重吸收。吲哚美辛有使動脈導管提前閉合的副反應，動脈導管收縮主要發生在妊娠32周以后，故不宜廣泛應用，主張在妊娠32 周之前應用。羊水再次增加可重復應用。用藥期間，應密切B 超監測羊水量，發現羊水量明顯減少或動脈導管狹窄，立即停藥。

2.2.4 羊膜腔穿刺放液 對癥狀嚴重、孕周小、胎肺不成熟者，經腹羊膜腔穿刺放液，以緩解癥狀，延長孕周。這種治療方法簡單、有效、相對安全，其并發癥發生率約為3.1 %。

2.2.5 分娩期處理 自然臨產后應盡早人工破膜，注意防止臍帶脫垂，密切觀察胎兒宮內情況及產程進展。胎兒娩出后及時應用縮宮素，預防產后出血。