癲癇成兒童常見(jiàn)病 患兒用藥“六注意”

本文作者系廣東省婦幼保健院藥劑科藥師張琳

　　癲癇（epilepsy）是小兒時(shí)期常見(jiàn)的、病因復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。由于腦部興奮性過(guò)高的神經(jīng)元產(chǎn)生過(guò)度的放電，而引起短暫的大腦功能紊亂所致，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。根據(jù)病變累及大腦的部位，臨床可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)等不同程度的障礙。

　　據(jù)報(bào)道我國(guó)癲癇的患病率為0.7%，兒童青少年為高發(fā)人群，大多數(shù)病人在10歲以前發(fā)病。目前，癲癇已成為兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病。抗癲癇藥物(antiepileptic drugs，AEDs)在癲癇的預(yù)防和控制發(fā)作治療上起著至關(guān)重要的作用。

　　目前常用的抗癲癇藥如下表所示

　　大部分癲癇患兒需要長(zhǎng)期治療，服用藥物的時(shí)間一般都較長(zhǎng)，在用藥過(guò)程中患兒及其家長(zhǎng)必須注意以下幾方面問(wèn)題，才能夠更好地控制和治愈疾病。

　　1．注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，勿擅自加量或減量

　　癲癇病患兒需要長(zhǎng)期的服藥治療，在這期間有的患兒家屬擔(dān)心長(zhǎng)期使用AEDs后的毒副作用，少服或漏服AEDs，但劑量不足不僅影響藥物的療效，而且延長(zhǎng)了病程，甚至?xí)拱d癇反復(fù)發(fā)作，從而發(fā)展為難治性癲癇。有的患兒家屬則是在患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作后自行加大藥物劑量，從而出現(xiàn)中毒癥狀。甚至有的認(rèn)為藥物療效不佳擅自停藥等。其實(shí)堅(jiān)持治療十分重要。即使服用中藥或伴發(fā)其他疾病，也應(yīng)征得醫(yī)生同意才能改變。因此患兒及家屬應(yīng)知道遵醫(yī)囑服藥的重要性，要正確對(duì)待疾病，不能隨便更改醫(yī)囑。

　　⑴近期不良反應(yīng)　出現(xiàn)的近期藥物不良反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)異常、胃腸系統(tǒng)反應(yīng)、引起藥疹等常見(jiàn)不良反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)異常包括嗜睡、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、行為障礙、思維障礙、興奮、自主神經(jīng)功能失調(diào)等，常發(fā)生在治療開(kāi)始階段，而且與劑量相關(guān)，大多于2周內(nèi)減輕或自行消失，亦可由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量而減少不良反應(yīng)；AEDs引起胃腸系統(tǒng)刺激癥狀常常也出現(xiàn)在開(kāi)始治療時(shí)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差、腹瀉等，飯中或飯后服藥或改服腸溶衣劑型是較好的解決辦法；傳統(tǒng)AEDs以卡馬西平引起藥疹為常見(jiàn)，在新型AEDs中以拉莫三嗪(LTG)為最常見(jiàn)，其中重型藥疹的發(fā)生均因發(fā)生藥疹后未及時(shí)停藥，由輕型進(jìn)展為重型，包括大皰性表皮松解型藥疹和重型多型紅斑型藥疹，此時(shí)應(yīng)立刻停用可疑致敏AEDs，可給予抗組胺類藥物以及要防止繼發(fā)感染，及時(shí)就醫(yī)。

　　⑵遠(yuǎn)期不良反應(yīng)　出現(xiàn)的遠(yuǎn)期藥物不良反應(yīng)可會(huì)有骨損害、影響認(rèn)知功能、肝受損、體重增加或減少等。患者長(zhǎng)期服用AEDs，如PHT、 PB、CBZ可致骨密度降低及繼發(fā)性骨折危險(xiǎn)增加，引起骨損害的主要機(jī)制可能是誘導(dǎo)肝酶，引起維生素D3的分解代謝加速，在長(zhǎng)期服用AEDs時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)骨代謝相關(guān)指標(biāo)，必要時(shí)加用鈣制劑及維生素D劑輔助治療；對(duì)小兒認(rèn)知功能的影響比成人要明顯，影響認(rèn)知功能主要集中在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)速度、注意力、知覺(jué)、記憶力幾個(gè)方面，傳統(tǒng)AEDs中丙戊酸鈉(VPA)影響最輕，新型AEDs較傳統(tǒng)AEDs對(duì)認(rèn)知功能的損害輕，但有關(guān)托吡酯(TPM)影響認(rèn)知功能的報(bào)道較多，目前建議緩慢加量，減少不必要的多藥治療，并有條件地進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以盡量減少認(rèn)知功能的損害；AEDs可以出現(xiàn)肝功能受損，尤其VPA可引起肝功能衰竭，其中3歲以下的兒童風(fēng)險(xiǎn)最大，目前還是缺乏特定的檢查項(xiàng)目預(yù)測(cè)此嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但一些可反映蛋白合成的檢驗(yàn)項(xiàng)目如凝血酶原時(shí)間可能具有實(shí)用意義；VPA常導(dǎo)致體重增加，有可能比較顯著，因此所有患者在接受VPA治療前都應(yīng)了解這種風(fēng)險(xiǎn)的存在，TPM可出現(xiàn)體重下降。

　　⑶特殊不良反應(yīng)　PHT常常會(huì)發(fā)生齒齦增生，并且兒童的發(fā)生率高，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生和按摩齒齦。TPM對(duì)伴有潛在腎石病因素的患者可能有增加腎結(jié)石形成的危險(xiǎn)，足夠的飲水可以減少腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；還可出現(xiàn)少汗或無(wú)汗、低熱，尤其在≤6歲、夏天以及劑量較大的時(shí)侯更容易發(fā)生，同樣保持適當(dāng)?shù)娘嬎考皽p少活動(dòng)可以在一定程度上減少與發(fā)熱有關(guān)的不良事件。警惕AEDs引起的造血功能抑制，白細(xì)胞減少、血小板減少等。

　　3．注意正確服用AEDs：

　　⑴癲癇治療的長(zhǎng)期性決定了抗癲癇藥不能停服，如忘記或漏服，可在下一次服藥時(shí)補(bǔ)上，使每日劑量保持恒定，以維持穩(wěn)定有效的血藥濃度。但對(duì)于短衰期的藥物如地西泮類，最好不要兩次藥物同服。

　　⑵緩釋片不可研碎服，如德巴金（丙戊酸鈉緩釋片）、得理多。

　　⑶飲食與服藥時(shí)間：胃內(nèi)食物可能會(huì)稀釋或吸附藥物，或者與藥物結(jié)合，影響藥物吸收。丙戊酸鈉餐后吸收延緩，宜餐前服；苯妥英鈉、卡馬西平和食物同服可增加吸收。

　　4．注意患兒治療期間得其它病的處理

　　當(dāng)癲癇患兒患了其它疾病(如常見(jiàn)的上感、腹瀉等)時(shí)，不少家屬臨時(shí)將AEDs停幾天，這種情況是十分危險(xiǎn)的，突然停服AEDs有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的癲癇持續(xù)狀態(tài)。當(dāng)癲癇病人服用AEDs治療中患了其它疾病時(shí)，不但不能減少或暫停AEDs，而且因發(fā)熱、腹瀉等加速藥物的排泄，可使原來(lái)有效的血藥濃度暫時(shí)降低。因此，在上述情況下還需暫時(shí)稍增加一些AEDs劑量。另外，在服用其它藥物時(shí)，要注意這些藥物對(duì)AEDs的吸收、代謝、排泄有無(wú)影響，及時(shí)測(cè)定AEDs血濃度，酌情臨時(shí)增加或稍減AEDs，在抗癲癇藥與治療其它疾病藥物同時(shí)服用時(shí)，要注意AEDs對(duì)這些藥物的吸收、代謝、血漿蛋白結(jié)合及排泄的影響。也要注意大劑量應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素和甲硝唑容易誘發(fā)癲癇，氟喹諾酮類藥物靜脈滴注過(guò)快可致腦組織內(nèi)濃度升高過(guò)快，也會(huì)誘發(fā)癲癇等。

　　5．注意要經(jīng)常復(fù)診，定期復(fù)查　尤其在治療的開(kāi)始階段(3個(gè)月以內(nèi))，經(jīng)過(guò)復(fù)診，醫(yī)生可摸索出服用何種AEDs最好，最適劑量是多少，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些患兒及家屬不能發(fā)現(xiàn)的毒副作用，并及時(shí)作出相應(yīng)處理。如防止白細(xì)胞、血小板減少出現(xiàn)的嚴(yán)重的后果（如出血不止、嚴(yán)重的感染難以控制）等，同時(shí)用藥期間要監(jiān)測(cè)其它不良反應(yīng)引起的各種體癥、癥狀,如肝功能。

　　6．注意生活管理 家長(zhǎng)在監(jiān)督患兒服藥依從性的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察患兒用藥后的反應(yīng)，尤其在剛調(diào)整給藥方案后。在用藥過(guò)程中，家長(zhǎng)要做好患兒的生活管理，注意觀察患兒的病情變化以及患兒的心理狀態(tài)等情況，照顧好患兒的飲食生活起居，積極避免各種各樣的誘發(fā)因素；盡量控制患兒看電視、玩游戲、上網(wǎng)時(shí)間；避免過(guò)度勞累、精神過(guò)度緊張興奮；注意患兒的安全，盡量避免到危險(xiǎn)的地方去；季節(jié)變化及時(shí)增減衣物，盡量避免感冒發(fā)熱；調(diào)節(jié)飲食，避免過(guò)度饑餓或者進(jìn)食過(guò)飽等；管理好患兒的生活，能夠減少癲癇的發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，減少藥物劑量。應(yīng)該督促做血藥濃度定期監(jiān)測(cè)，以免因年齡增長(zhǎng)體重增加導(dǎo)致血藥濃度下降致使疾病的復(fù)發(fā)。有些抗癲癇藥如PHT、CBZ的生物利用度十分易變，CBZ在受潮的情況下其生物利用度可減低50%。苯妥英鈉(PHT)、卡馬西平(CBZ)、托吡酯(TPM)等都需遮光密封保存，其它AEDs也都要在室溫干燥處儲(chǔ)藏。一般應(yīng)備足經(jīng)常服用的藥物，除此之外應(yīng)備一些臨時(shí)可以很快發(fā)揮作用，又使用方便的AEDs，以備突然發(fā)作或發(fā)作較頻時(shí)之用，如安定注射劑。

　　根據(jù)不同的發(fā)作類型我院目前常用的抗癲癇藥包括：

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