自身免疫性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查項(xiàng)目

自身免疫性肝炎的診斷：

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、轉(zhuǎn)氨酶活性

常顯著上升，ALT常高于正常值10倍以上，ALT高于AST。血清膽紅素水平中度升高。自身免疫性肝炎典型的表現(xiàn)是突出的高丙種球蛋白血癥。

2、免疫血清學(xué)檢查

多種自身抗體陽性為本病的特征。

（1）抗核抗體（ANA）80%的患者體內(nèi)有此抗體，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。

（2）平滑肌抗體（SMA）約70%病例陽性，為IgM，其抗原和平滑肌與骨骼肌的S肌動(dòng)蛋白有關(guān)，也存在于肝細(xì)胞膜和細(xì)胞骨架的收縮成分，因而SMA也可看做是肝細(xì)胞損壞的結(jié)果。

（3）可溶性肝抗原抗體（抗-SLA）為針對(duì)一種可溶性肝抗原的非器官特異性抗體，主要存在于年輕女性病例中，這類患者對(duì)類固醇激素治療反應(yīng)良好。

（4）抗肝一腎微粒體抗體（LKM），是Ⅱ型AIH的主要特征。細(xì)胞色素P450ⅡD6是LKMl靶抗原，主要存在于年輕或幼小女性患者體內(nèi)，多呈高滴度陽性，該類患者癥狀嚴(yán)重，對(duì)皮質(zhì)類固醇反應(yīng)較好。

（5）線粒體抗體（AMA）30%的病例陽性。

3、自身免疫性肝炎的血清學(xué)分型

自身抗體為自身免疫性肝炎的特殊標(biāo)志，根據(jù)自身抗體可將自身免疫性肝炎分為三個(gè)類型。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）AIH的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒于舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不適用，新的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)又較繁瑣。茲參照1996年日本修訂的AIH診斷指征及西方標(biāo)準(zhǔn)，綜合如下。

1、主要標(biāo)準(zhǔn)

（l）高γ-Gl血癥或IgG升至2g/dl以上。

（2）肝炎病毒標(biāo)志（如HBV、HCV等）陰性（偶伴有HCV血癥或病毒既往感染標(biāo)志）。

（3）血中自身抗體（ANA、SMA、SLA、LKM、ASGPR）陽性。特別是ANA與SMA。

（4） HLA-B8、DR3、DR4陽性（非白人種HLA型不做主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)可依對(duì)免疫抑制劑呈良好反應(yīng)為據(jù)）。

（5）肝組織學(xué)證據(jù)（伴有肝細(xì)胞壞死及碎屑樣壞死的慢性肝炎或肝硬化。常見明顯的漿細(xì)胞浸潤，有時(shí)呈急性肝炎象）。

2、輔助標(biāo)準(zhǔn)

（l）中年以下女性好發(fā)。

（2）常伴有自身免疫疾病的發(fā)病特點(diǎn)或有關(guān)疾病。

（3）關(guān)節(jié)痛。

（4）血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復(fù)性升高。病程呈波動(dòng)性變化c

（5）除外酒精性、藥物性、代謝性等其他肝病。

凡符合1~4項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)者可考慮AIH，進(jìn)一步做肝組織學(xué)檢查。若符合全部5項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)則可確診。輔助標(biāo)準(zhǔn)可做參考。對(duì)疑難病例應(yīng)參照下述國際標(biāo)準(zhǔn)診斷。

（二）AIH的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年在英國布萊頓召開了國際AIH專題討論會(huì)，提出了AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)分法（scoring system）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

該國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高了對(duì)AIH疑難病例的診斷與同其他肝病的鑒別。對(duì)暫時(shí)定為“擬診”的病例，在觀察中一旦出現(xiàn)規(guī)定的指標(biāo)，或?qū)に刂委燂@示良好反應(yīng)，最后可將“擬診”升為“確診”。AIH及計(jì)分診斷標(biāo)準(zhǔn)中“最低必需項(xiàng)目”計(jì)分法，有助于對(duì)缺乏肝活檢標(biāo)本或無特異性敏感指標(biāo)（如HCV RNA-PCR）的情況下做出診斷。然而對(duì)于“確診”，不應(yīng)只考慮總分而缺乏肝組織學(xué)指標(biāo)。這就顯示出“附加項(xiàng)目”計(jì)分法的重要性，尤其是對(duì)疑難病例。本診斷標(biāo)準(zhǔn)，原則上是排除病毒性肝炎的，但有時(shí)是存在偶然性合并或既往感染的血清標(biāo)志，則按規(guī)定減分后評(píng)價(jià)。最近Labrecque等報(bào)道，抗嗜中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineuLrophil cytoplasmic antibody，ANCA）可在90%的AIH-Ⅰ型病人出現(xiàn)，并指出有助于診斷那些常規(guī)自身抗體陰性的AIH-Ⅰ型病人。

三、鑒別診斷

1、病毒性肝炎

本病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與AIH相似，但肝外多系統(tǒng)表現(xiàn)較少見，男性多于女性，好發(fā)人群為東南亞和東亞地區(qū)的黃種人。實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)是血清中可檢獲病毒標(biāo)志抗原，二者在臨床表現(xiàn)上的不同是AIH好發(fā)于女性，多見于北歐、西歐的白種人，肝外多系統(tǒng)表現(xiàn)常見。在化驗(yàn)檢查上AIH有高γ一球蛋白血癥，血清中存在多種高滴度的自身抗體，如ANA、SMA、LKM、抗一SLA;而病毒性肝炎患者血清中主要是肝炎病毒標(biāo)志物陽性。二者在治療反應(yīng)上AIH對(duì)皮質(zhì)激素療效好，病毒性肝炎對(duì)皮質(zhì)激素療效差。

2、酒精性肝病

酒精性肝病患者多有酗酒史，每日飲酒超過40g，大于5年，男性多于女性，臨床表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、營養(yǎng)不良等，體征有肝臟腫大，發(fā)展到肝硬化可出現(xiàn)脾大、腹水、上消化道出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查AST>ALT，GGT升高。二者的鑒別是酒精性肝病患者多種自身抗體如ANA、SMA、IKM及抗一SLA檢測均陰性。

3、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

本病多發(fā)于中年女性，臨床特點(diǎn)是：乏力、皮膚瘙癢，后期可出現(xiàn)黃疸和黃色疣。實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)是ALP和Y一球蛋白升高，血清IgM、膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶（ALT或AST）在大多數(shù)患者中只是輕微升高，抗線粒體抗體（AMA）陽性，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為小葉間膽管和界板膽管的慢性非化膿性膽管炎。

4、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

本病好發(fā)于25—40歲男性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性梗阻性黃疸，常伴有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或腹膜后纖維化；實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是ALP升高；轉(zhuǎn)氨酶升高；ERC37及PTC檢查可見膽管有節(jié)段性彌漫性病變，典型的呈念珠樣病變。

5、藥物性肝病

藥物性肝病的特征是起病前1～4周內(nèi)有服用對(duì)肝臟損傷作用的藥物史，比如撲熱息痛、利福平、甲基多巴、呋喃坦啶等，臨床癥狀有發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢、乏力、納差、黃疸等。實(shí)驗(yàn)室檢查若以肝實(shí)質(zhì)損害為主，表現(xiàn)為ALT和AST升高，若以膽汁淤積為主則表現(xiàn)為ALP升高，周圍血內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞可增高。各種肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性。二者在臨床表現(xiàn)上的不同是棚患者多見于女性，典型表現(xiàn)為瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛和黃疸，癥狀的發(fā)生和消退與服藥無關(guān)是鑒別的要點(diǎn)；二者在生化檢查上的鑒別是AIH有ANA、SMA、LKM及抗一SLA等多種自身抗體。